精索静脉曲张外科治疗概述及有效性分析

刘健男，刘亚东，杨可来尔，冯 越，安瑞华

(哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨 150001)

精索静脉曲张(varicocele,VC)在男性人群中广泛存在，多见于20～30岁青壮年，发病率约10%～15%，是男性不育中最常见的可确定因素。在原发性男性不育中35%伴有VC，而在继发性不育患者中甚至可达81%[1]。其发病机理是由精索静脉血液回流受阻或血液返流，导致精索内蔓状静脉丛异常扩张、伸长和迂曲的渐进性疾病[2]。VC当前治疗方式有多种，比较常用的包括传统的开放手术、腹腔镜手术、显微外科手术、曲张静脉栓塞硬化治疗以及新兴的抗氧化治疗。当前对于手术方案的选择有较大争议。因此，本文通过搜集中外相关文献40余篇对文献资料予以较全面的分析评估，力求为临床VC治疗方案选择提供参考。

1 VC手术适应证的选择

针对VC的手术适应证，大多数人接受的观点：①原发性VC伴有严重阴囊疼痛或不适；②有睾丸生精功能障碍，引起不育者；③同时伴有腹股沟疝或鞘膜积液者。有以上情况者，在侧支循环良好条件下符合手术指征[3]。近年来，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将VC列为导致男性不育的最主要原因，越来越多的临床医生逐渐放宽VC患者外科干预的门槛。然而，不少反对者认为伴有男性不育的VC，不应作为手术治疗的首要适应证[4]。科克伦协作网(cochrane collaboration，CC)作为循证医学的领军机构，曾搜集了自2001年起经外科干预的VC病例，并评估治疗对配偶妊娠率的影响，结果均表明手术干预并不能改善妊娠几率[5]。英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)于2004年出版指南称男性不育不应成为VC患者的首要手术指征，因外科干预不能提高受孕率。但2015年USTUNER等[6]研究发现，非梗阻性无精患者合并临床VC时，手术治疗可以改善精液质量并提高妊娠率。同时研究表明VC会使睾丸曲细精管莱氏细胞营养供给造成障碍，为此观点提供了理论基础[7]。2012年，CC更新文献，并得出新的结论：对于男方患有VC且不明原因存在不孕的夫妇，手术治疗可提高妊娠率[8]。

美国泌尿外科协会(American Urological Association，ASA)及美国生殖医学学会(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)曾于2004年做出如下说明[9]：当有生育打算的夫妻中男方患有VC时，满足以下所有条件方满足治疗干预指征：①阴囊触诊时可触及曲张静脉；②该夫妻明确不育；③女方有正常的生育能力；④男方精液成分异常或精子活性检测结果异常；并明确指出当精液成分在正常范围内或患亚临床VC时达不到干预指标。2016年欧洲泌尿外科协会(European Association of Urology，EAU)发布的最新指南中，再次得出与上述标准相似的结论，并进一步指出：青少年多次临床检查发现睾丸发育障碍，临床VC的病例精子数量减少，不育期限超过两年或不明原因不育者具备手术治疗指征[10]。

对于亚临床型VC，尽管CANTORO等[11]通过统计研究发现手术患者妊娠率明显高于未手术组，但调查均为小样本研究，且缺乏随机性，因此结论有待进一步考证。

2 VC的几种外科治疗方式

2.1 开放精索静脉结扎术 开放手术的入路可以选择经腹股沟切口途径或经腹膜后途径。前者于腹股沟处做斜切口，结扎并离断曲张的精索静脉，术毕重建外口。由于该术式结扎部位较低，且靠近阴囊，难以彻底结扎，同时术中易损伤动脉造成睾丸血运障碍，损伤淋巴管造成术后睾丸鞘膜积液，因此逐渐被淘汰。早在1949年，首次开创的腹膜后入路，于腹股沟韧带中点上方2 cm处做切口，高位结扎血管，该方法虽术中显露范围有限，游离精索静脉不如前者充分，但操作安全性较高，一定程度上减少了并发症的概率，且高位结扎静脉时，静脉分支较少，通常仅需结扎2～3支静脉，操作相对简单，因此目前在开放手术中较为常用[12]。但针对保留睾丸动脉抑或动静脉全部结扎的方案(Palomo手术)目前尚存在争议。

2.2 腹腔镜下精索静脉结扎术 自1992年，便有文章报道腹腔镜结扎曲张精索静脉的经验；至2013年，KROESE等[13]经统计证明了腹腔镜应用的广泛性。由于腹腔镜技术在泌尿外科中逐渐开展，越来越多的泌尿外科医生尝试腹腔镜治疗VC。与开放手术相比，多数学者认为腹腔镜有以下优势：①具有一定的画面放大作用，与开放手术相比，视野相对清晰，不易漏扎；②结扎位置更高、效果好，且可以有效的避开二次手术的粘连区；③不需游离提睾肌，易于术后侧支循环的建立；④手术切口小、出血少、术后恢复快；⑤可同时处理双侧曲张静脉[14]；⑥术后患者的精子活性，密度改善优于开放手术[15]；但因开放手术治疗VC，创伤也不大，因此腹腔镜手术的优势并不明显，且该术式术中外侧精索游离不够充分，术后存在更高的复发风险；同时腹腔镜气腹一定概率下可造成阴囊气肿的并发症；又对麻醉有更高的要求。因此对于首次手术的单侧VC，腹腔镜技术的应用价值尚存在争议。

2.3 VC血管栓塞、硬化疗法 VC血管栓塞硬化疗法属于泌尿外科与血管外科交汇的范畴。作为一种相对新兴的治疗方式，该疗法分为顺行疗法及逆行疗法。前者经阴囊的蔓状静脉或腹股沟精索静脉途径入路，注入硬化剂进行栓塞；后者经股静脉逆行操作。1994年TAUBER等最先报道了经阴囊VC硬化术式[16]。随后，经腹股沟精索静脉途径及逆行操作被证实有更高的成功率。该术式的主要优点为操作损伤小，且能够明确地处理一些开放手术难以发现的细小精索静脉分支，理论上操作效果更为确切[17]。为达到血管封闭效果，该操作可分为血管栓塞和静脉硬化两种方案，哪种方式更有优势尚不明确，部分放射科医师支持硬化疗法为标准术式，也有部分临床医生愿意选择血管栓塞[18]。该术式的缺点在于花费较高，且由于部分个体存在精索静脉解剖变异或术中静脉痉挛，手术失败概率相对较大，约有30%患者可能出现栓塞失败或复发，需要再进行其他外科手术，同时若腹压高导致精索静脉血液逆流，有栓子脱落风险[11,13]。

2.4 显微外科精索静脉结扎术 1990年，美国康奈尔医学中心提出改进的显微外科下VC结扎术。显微镜具有立体视觉且画面放大倍率高的优势，可在术中清晰辨认精索动静脉与淋巴管，并可在显微操作器具的辅助下确切游离曲张静脉[19]。由于可以清晰地辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，早在1992年起，即有统计报道显微镜精索静脉结扎术在术后复发率、术后并发症的发生率、术后精液参数的改善及受孕率方面均显著地优于其他途径；2013年，AKANKSHA等[20]发表文章肯定了显微外科治疗VC的优势。近年来，越来越多的学者通过系统综述证明了该术式的有效性[21]。但基层医院的设备不足限制了该术式的推广。目前，该术式已逐渐被更多的人认同，并已成为欧美国家的主流术式[22]。

2.5 外科手术治疗与抗氧化治疗 手术治疗一直被认为是解决VC的根本途径。然而随着氧化应激方向研究的深入，氧化应激逐渐被认为是VC导致男性不育的病理生理因素之一。作为治疗VC的最常见处方类药物，抗氧化治疗有相对成熟的理论及流行病学基础，且无明显副作用[23]，很可能将成为治疗VC的新兴低风险治疗方式。HARSHIT等[24]曾对近年来研究抗氧化类药物治疗男性不育伴VC的相关文章进行统计分析,但由于数据资源不足，研究结论不足以说明抗氧化类药物单独使用对VC的治疗作用。

本文再次对近年来关于抗氧化治疗VC的文章进行系统总结。FANG等[25]的研究表明，与对照组相比，该治疗方案对精子参数的改善可达38%～46%。李宏军等[26]通过对143例VC患者行随机对照临床研究表明，对照组、以迈之灵为例的抗氧化药物组与手术组精子密度改善率分别为39.0%、53.2%和67.9%，并得出结论该方法治疗轻中度VC效果较好，重度VC效果不佳。但由于样本数量少，且当前相关研究目标不明确，缺乏可行性高的实验设计，结论对该方法的疗效评价尚不足以量化，手术治疗仍将是VC的主要治疗方案。然而手术治疗的成功率并非万无一失，因此部分学者认为，手术治疗后配合抗氧化治疗可能会取得更好的效果。抗氧化治疗在成为标准的治疗方案之前，仍需进一步进行大量以精液参数、受孕率改善为内容的大样本前瞻性研究。

3 手术方式的选择

VC患者在制定治疗方案时应综合考虑精液参数、受孕率的改善、复发率、并发症概率以及治疗费用等因素。受孕率通常被认为是评估VC治疗效果的最佳指标。BINHAZZAA等[27]通过数据分析，在开放Palomo术式及显微外科术式间对比了伴有不育的VC患者术后精液参数和自然受孕率的变化，结果表明Palomo组术后自然受孕率为33.57%，而显微外科组为42.85%。2009年有研究在大量统计数据后进行Meta分析表明Palomo术式的自然受孕率为37.69%，显微外科技术为41.97%，腹腔镜VC结扎术为30.07%，栓塞硬化治疗为33.2%[28]。2015年，WANG[29]在统计后得出结论认为经腹股沟显微外科技术在妊娠率、精子质量以及并发症方面优于开放手术、腹腔镜手术及硬化治疗，且复发率明显低于开放手术。MANSOUR等[30]认为顺行硬化技术及显微外科技术术后睾丸鞘膜积液并发概率低于其他术式。然而栓塞硬化技术住院花费高于显微外科,因此显微外科技术仍被认为是最佳手段。

4 小 结

通过这些研究显示临床型VC患者，若有精液异常或睾丸发育障碍，伴有不育超过2年者，符合手术指征。当前治疗方案中，显微外科技术术后被证明有更高的自然受孕率、更低的复发率及并发症发生率，对睾丸血液供应的预后最佳，即效果最佳、副作用最小，是VC的首选治疗方式。然而，根据现有数据，尚无一种术式能够大幅度改善精液质量，从而被应用为VC伴男性不育的标准术式。因此手术治疗VC的适应证、方案选择仍需根据患者自身状况和客观条件综合分析，并进一步行大样本的随机对照试验和术后随访进行验证。而新兴的抗氧化治疗，随着研究的进一步深入，可能成为手术治疗的理想辅助手段。

[1] 龚东魁，李容炳，王跃闽，等.手术治疗精索静脉曲张几点问题的综述[J].临床泌尿外科杂志，2016，31(1):88-91.

[2] 郭震华，那彦群.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2015，4:590-591.

[3] 金锡御，俞天麟.泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生军医出版社,2012，8:538-541.

[4] KANG SC，JU TS.Effect of varicocelectomy on male infertility [M].Korean J Urol，2014，55:703-709.

[5] EVERS JL，COLLINS JA.Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men [J].Cochrance Database Syst Rev，2011，(1):CD000479.

[6] USTUNER M，YILMAZ H，YAVUZ U，et al.Varicocele repair improves testicular histology in men with nonobstructive azoospermia [J].Biomed Res Int，2015，2015:709452.

[7] MASSON P，BRANNIGAN RE.The varicocele [J].Urol Clin North Am，2014，41:129-144.

[8] KROESE AC，DELANGE NM，COLLINS J，et al.Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men [J].Cochrance Database Syst Rev，2012，17(10):CD000479.

[9] Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Society Urological Association;Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine[J].Fertil Steril，2004，84(1):142-145.

[10] JUNGERWIRTH A，GIWERMAN A，TOURNAYE H，et al.European association of urology guidelines on male infertility the 2012 update[J].Eur Urol，2016，62:324-332.

[11] CANTORO U，PILITO M，MUZZONIGRO G，et al.Reassessing the role of subclinical varicocele in infertile man with impaired semen quality：a prospective study [J].Urol，2015，85(4):826-830.

[12] NAGAPPAN P，KEENE D，FERRARA F，et al.Antegrade venography identifies parallel venous duplications in the majority of adolescents with varicocele [J].J Urol，2015，193(1):286-290.

[13] KROESE AC.Varicocele surgery,new evidence[J].Hum Reprod Update，2013，19(4):317.

[14] DING H，TIAN J，DU W，et al.Open non-micro-surgical laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility a meta-analysis of randomized controlled trials[J].BJU Int，2012，151:386-390.

[15] NORK JJ，BERGER JH，CRAIN D，et al.Youth varicocele and varicocele treatment:a meta-analysis of semen outcomes[J].Fertil Steril，2014，102(2):381-387.

[16] JOSHUA H，SAMEER M，KEITH P，et al.Percutaneous embolization of varicocele：technique,indication,relative contraindications and complications[J].Asian J Androl，2016，18:234-238.

[17] DIEGIGIO P，JHAVERI JK，GHANNMA S，et al.Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes[J].BJU int，2011，108:1157-1172.

[18] LACCARINO V，VENETUCCI P.Interventional radiology of male varicocele:current status [J].Cardiovasc Intervent Radiol，2012，53:1263-1280.

[19] CHOI WS，KM SW.Current issues in varicocele management:a review [J].World J Mens Health，2013，31:12-20.

[20] AKANKSHA M，MARC G.Microsurgical varicocelectomy：a review [J].Asian J Androl，2013,15:56-60.

[21] 徐威业.显微镜下精索静脉曲张低位结扎术临床应用进展[J].当代医学，2016，22(27):10-11.

[22] 梅骅，陈凌武，高新，等.泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2014，13:615-616.

[23] GANG H，KUMAR R.Empirical drug therapy for idiopathic male infertility:what is the new evidence?[J].Urol,2015，86:1065-1075.

[24] HARSHIT G，RAJEEV K.An update on the role of medical treatment including antioxidant therapy in varicocele [J].Asian J Androl，2016，18:222-228.

[25] FANG Y，ZHAO L，YAN F，et al.Escin improves sperm quality in male patients with varicocele associated infertility[J].Phytomedicine，2010,17:192-196.

[26] 胡玉维,钟华琴,陆卫平,等.迈之灵治疗精索静脉曲张与男性不育的临床研究进展[J].临床合理用药，2016，9(3):178-180.

[27] BINHAZZAA M，BOUNASR E.Comparison of subinguinal microsurgical varicocelectomy vs percutaneous embolization in infertile men [J].Prog Urol,2016,26(16):1178-1184.

[28] TISEO BC，ESTEVES SC.Summary evidence on the effects of varicocele treatment to improve natural fertility in subfertile men[J].Asian J Androl，2016，18(2):239-245.

[29] WANG J，XIA SJ，LIU ZH，et al.Inguinal and subinguinal micro-varicocelectomy,the optimal surgical management of varicocele:a meta-analysis[J].Asian J Androl，2015，17(1):74-80.

[30] MANSOUR GM，ASGARI SA，DADRASS N，et al.Effects of varicocele repair on spontaneous first trimester miscarriage:a randomized clinical trail [J].Urol J，2012，9(2):505-513.