NEJM：阿比特龙在未接受过激素治疗的高危前列腺癌中的应用(STAMPEDE试验结果)

吴开杰 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科,陕西西安 710061)

前列腺癌去势抵抗的重要机制之一是甾体类前体可在前列腺癌细胞中转化为雄激素类甾体。CYP17是睾丸、肾上腺和前列腺癌组织中雄激素合成的一种重要的酶，抑制CYP17与雄激素剥夺治疗联用可更为有效的降低雄激素。而醋酸阿比特龙是一种高选择性的、不可逆的CYP17抑制剂，已有研究表明，标准治疗联用醋酸阿比特龙和泼尼松可以延长去势抵抗性前列腺癌患者的生存率。2017年6月3日发表于新英格兰医学杂志上的[JAMES ND，DE BONO JS，SPEARS MR,et al.Abiraterone for prostate cancer not previously treated with hormone therapy[J].NEJM，2017，377(4):338]文章，分析了STAMPEDE试验中初治、长期使用ADT治疗早期联用阿比特龙在提高前列腺癌患者生存率中的作用。

该研究共招募了1 917例转移性(远处或淋巴结转移)和高危的局部进展期(T3～4、Gleason 8～10、PSA>40 ng/mL)前列腺癌患者。随机化分组:957例接受ADT治疗，960例接受ADT联合阿比特龙治疗；中位随访40个月。ADT治疗至少持续2年；对于淋巴结阴性或部分淋巴结阳性的无转移患者，随机化分组后6～9个月接受了放疗；1 000 mg阿比特龙和5 mg泼尼松为每天1次，治疗持续时间依病情变化而定。开始阿比特龙治疗的中位时间是随机化分组后的1.3周，也就是开始ADT治疗后的8周。阿比特龙治疗的中位持续时间是23.7个月。联合治疗组39%、ADT组40%的患者接受了放疗。

总体生存率比较：联合治疗组有184例患者死亡，而ADT组则是262例；联合治疗组的3年生存率是83%，ADT组是76%，提示联合治疗组的总体生存率显著优于ADT组。该研究定义的治疗失败包括影像学、临床和前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)进展以及前列腺癌导致的死亡。联合治疗组有248例治疗失败，而ADT组则达535例；联合治疗组3年无治疗失败的生存率是75%，ADT组是45%。统计结果显示，联合治疗组的无治疗失败中位生存时间是43.9个月，显著优于ADT组的30.0个月，证明了阿比特龙联合ADT治疗在延长前列腺癌患者无治疗失败生存期中的巨大优势。联合治疗组有198例治疗失败，而ADT组则达379例；联合治疗组的3年无进展生存率为80%，ADT组为62%；联合治疗组有113例发生了有症状的骨事件，ADT组为203例；联合治疗组的3年内无有症状骨事件为88%，ADT组仅为78%。此外，年龄也是影响治疗效果的因素之一。在<70岁的患者中，相比于ADT组的263例，联合治疗组仅113例治疗失败；而>70岁的患者中，上述事件在ADT组和联合治疗组分别为116例和65例。<70岁的患者中，联合治疗组有93例发生了前列腺癌特异性的死亡，ADT组则达154例；>70岁的患者中，联合治疗组有47例发生了前列腺癌特异性死亡，ADT组则为62例。副作用方面，联合治疗组中出现3级以上副作用的比例是47%(443/948)，ADT组为33%(315/960)。治疗第1年前列腺癌未发生进展的患者中，3级以上副作用出现的比例在联合治疗组和ADT治疗组分别为15%和11%，显示联合治疗发生副作用的比例较ADT治疗高。与ADT治疗相比，联合治疗更常见的副作用是高血压、转氨酶轻度升高和呼吸紊乱。此外，在前列腺癌进展后，更多的ADT组患者接受了延长生命的治疗(310例)或其他治疗(477例)，联合治疗组接受延长生命的治疗(131例)或其他治疗(196例)则更少。

点评：此前已发表的STAMPEDE研究结果证明了早期使用多西他赛化疗对改善高转移负荷前列腺癌生存的显著效果。此次STAMPEDE试验分析再次发现，阿比特龙联合ADT治疗较ADT单独治疗相比，可显著提高这些初治的高危前列腺癌患者的总体生存率和无治疗失败生存率，并且可降低有症状性骨事件的发生率。因此，与2017年初刚发布的LATITUDE研究结果相似，早期应用阿比特龙疗效显著优于单独ADT治疗，有望成为转移性和高危的局限性前列腺癌治疗的金标准。