慢性胆囊炎胆囊结石行保留及切除胆囊的争议与共识

黄岸先

南宁市第九人民医院外科一病区，广西南宁 530409

胆囊切除术长时间以来都是临床上对胆囊炎胆囊结石治疗的（金）标准。但最近几年，随着医疗技术的不断发展，保胆取石术对胆囊切除术提出了严峻挑战。多数患者与医生面对争议感到十分困惑[1-2]。现对慢性胆囊炎胆囊结石予以保留与切除胆囊的争议和共识予以分析，以此促使慢性胆囊炎胆囊结石手术治疗技术管理的不断完善。

1 无症状患者可否进行胆囊切除术治疗

采用腹腔镜胆囊切除术对胆囊结石治疗，看起来很容易，殊不知却隐藏了较大的危险。因为其随意实施导致的手术并发症较多，致使胆道再手术发生率成为腹部外科再手术最高的术式，因为所谓的看起来解剖简单的手术，导致患者需要进行肝移植或致残，甚至死亡的情况时常出现[3-4]。所以，多数专家学者呼吁谨慎实施胆囊切除术，尤其是对没有症状患者，不能由于手术极易实施就随意开展。针对没有症状患者来说，在2011共识中表明，没有症状的胆囊结石患者不应该盲目切除胆囊，存在非特异性消化道症状患者，需要将其他疾病排除后在进行手术治疗。但是，多数研究发现，我国胆囊切除术随意实施情况十分普遍[5-6]。

2 有症状患者，可否进行切除胆囊与盲目保胆治疗

胆囊（保胆）取石术对存在症状患者常用的治疗方法为胆囊（保胆）取石术，但对其适应证情况还需要充分注意。保胆取石并不是一种创新技术，在临床上已经尝试多年，在发现胆囊炎胆囊结石对机体有不利影响，对此病采用胆囊切除术治疗同时，已经有部分学者探究能够采用药物溶石、排石等手段使结石消除，保留胆囊，由于多数国内外研究显示其临床效果不显著而使应用限制[7-8]。内镜保胆取石术的出现满足了患者不仅可以消除疾病，又可以保留胆囊的愿望，但此种技术依然属于技术改良手段，未将结石产生的机制与日后复发问题有效解决。国外现阶段对此种术式应用在高危患者的急诊紧急处理上，日后再择期进行胆囊切除术切除病灶，控制病情发展，国内多数学者尝试将保胆作为替代腹腔镜胆囊切除术治疗的方法。通过文献分析，尤其是如下几方面情况能否可行还需要进一步探究：①胆囊壁的炎性组织学变化；②有关胆石病和家族史与代谢等内容的关系；③术前胆囊功能评定规范化问题；④胆囊颈管结石患者结石取出后有无漏检隐匿性胆囊颈管癌问题[9-10]。

3 胆囊息肉治疗方法的争议

胆囊息肉是不是适合保胆还需要进一步研究。相关学者通过100例胆囊息肉样变手术治疗的病理检查结果，对术前通过B超检查显示的胆囊息肉样变分为3类，2011共识明确说明了对胆囊息肉的治疗抉择[11-12]。笔者认为在长时间临床研究前提下的推荐意见有一定的科学性，按照现阶段的技术水平，术前胆囊息肉病理性质很难进行判定，需要谨慎进行保胆治疗。2011共识还表明，没有症状胆囊结石患者，通常属于病程较缓慢的良性病群体，可否进行预防性胆囊切除术还应该对治疗风准确评估[13-14]。

4 技术操作规范性

关于胆囊切除术的相关手术操作规范在很早以前就已经达成共识。认为需要对胆囊三角区解剖、胆管变异，特别是伴随门脉高压症等情况充分注意，避免导致严重的副损伤。充分重视保胆取石技术操作的细节部分[15-16]。相关学者介绍拉网于胆囊壁或胆囊颈部进行拖拉取石，能否损伤黏膜？切开胆囊颈部取石，随后缝合关闭，此种操作能否导致日后胆囊颈管狭窄等。笔者认为，在精准外科理念的基础上，此类案例适应证选择方面存在不合理的情况，导致技术操作不合理，还会出现较多并发症，没有满足以最小创伤使患者获得最大临床效果的整体目标，需要对其充分重视与改进[17-18]。

5 术后处理的规范性

结石复发是现阶段临床对保胆取石术预后存在争议的首要问题。通过对多个研究分析发现，结石复发的防治与随访资料都存在多种问题，如资料不完整以及漏检数量较大等，实际结石复发率很难进行估量[19-20]。通过上述结果告诉我们，虽然最近几年保胆取石术在国内被广泛应用，但结石复发率问题却没有得到解决，现存文献表明有关研究的合理性不充分，相关保胆术后防范结石复发的问题，还没有较规范的高推荐级别报告，利用熊去氧胆酸或其他方法对结石复发的防治效果，还需要技术路线设计的更加严密以及多中心等研究证实[21]。现阶段，对其规范性措施的制定还不能有效确定，还需要深入分析。倘若熊去氧胆酸等相关药物，可以避免结石的复发，那么胆囊结石生成的阻断就可以实现，不管切胆还是保胆手术都可能被替代。但是，此药物在临床生产与应用时间较长，如以上期望确切效果还没有被多病例研究证实，甚至有部分文献表示其不能使临床症状有效改善。因此，临床还需要大量且深入的进行研究证实[22-23]。

6 总结

在对慢性胆囊炎胆囊结石患者治疗方法抉择过程中，不管是保胆或切胆，需要按照患者病程发展的各个阶段与不同情况，实施针对性的治疗方法，治疗原则不能随意改变。对于没有症状的胆囊结石患者，需要在定期随访下予以观察与期待治疗，并进行有效的控制结石生长的治疗方法。同时，还需要对手术适应证充分注意。需要在精准外科理念下，强化对此病技术的管理，以最小创伤与最合理的治疗方法，促使患者获得最大的临床效果，在根本上解决结石复发的问题。

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