黄元御妇科病诊治初探

★ 公翠兰 薛霜

(1.青岛市黄岛区中医医院妇科 山东 青岛 266500；2.青岛市黄岛区中心医院产科 山东 青岛 266555)

黄元御，清代名医，出生于书香门第，从小勤于读书，因其读书用眼过度，而生左目疾患，加之当时庸医滥用苦寒之药，损伤脾阳中气，最终导致其左目失明，因此其立志于医学的研究，并撰写精华代表作《四圣心源》，书中阐述“枢轴运动”，首重脾胃中气，以中气为“升降之枢纽”，理论与实践相结合，崇阳补中思想贯穿其临床实践中，书中对于妇科病的论述涉及经、带、胎、产、杂，对于妇科病从立法到方药，都能体现出其重视脾胃中气。故本文首先浅析黄老的脾胃中气论，从后对妇科常见病的辨证论治中进一步探析黄老的脾胃精华论。

1 脾胃中气论理论研究

黄老代表作《四圣心源》，汲取《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等书之精华，融会贯通，而著此书。此书重视脾胃在疾病治疗中的地位，对于脾胃生理上的相互关系，主张“胃主受盛，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，则无病”；病理上，主张脾胃中气为脏腑气化之本，中气虚衰则脏腑之气衰，升降窒塞而百病丛生。对太阴脾虚生湿的论述，主张“太阴己土主升，土之所以升，源于脾阳之发生，阳虚则土湿不升，己土不升，则水木陷下矣”[1]，可谓是在前人基础上的创新。这些理论都可以用于诠释妇科疾病的病因病机，因此，在妇科临床疾病的论治中，黄老亦重视脾胃中气。

2 临床研究

黄老临床疾病治疗中重视培土补中，自创黄芽汤(人参三钱、甘草二钱、茯苓二钱、干姜二钱)，并指出中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水宜甘、苓。崇阳、补火指中焦脾胃土阳；中寒，干姜为第一药，有起死回生之力[2]。泻水指水湿邪气，黄老善用干姜，在妇科常见疾病中都有体现。

2.1 月经病 黄老指出，月经病的病因病机为肾水寒而肝木郁，即“凝而不解者，水寒而木郁，肝肾阴旺，经脉凝冱”，提出：“调经之法，首以崇阳为主也”[1]。指出水寒木郁的根源在于脾阳虚。从月经血的来源详细阐述肝肾脾胃之间的关系，指出：“经水之源，化于乙土，脾阳左旋，温升而生营血。木生于水而长于土，乙木之温，即脾阳之左升也，水寒土湿，木气不达，则经脉不通，未有脾阳健运，木陷而血瘀。肝木之陷，咎在于脾，胆木之逆，咎在于胃。”

2.1.1 崩漏 崩漏，指经血非时则暴下不止，或淋漓不尽者。傅山认为“女子以肝为先天，肝以血为本，以气为用”，治疗崩漏注重补养肝血。黄老认为崩漏根本在于肝木之陷下，但肝木之陷源于土败，大自然中木生长于水土之中，若土地过涝过寒，则木亦不能生长，遵循大自然生长规律，详细阐述崩漏的根本治疗，应该在于脾土。生理上“肝木主生，木气条达，则经血温升”，病理上“木气不达，经血陷流，则病崩漏”。但其原于土败，土者，血海之堤，堤防坚固，则澜安波平，反之则堤崩堤漏；乙木生长于水土，水旺土湿，脾阳陷下不能升发木气经血，于是肝气下郁，病崩漏，创立桂枝姜苓汤(桂枝三钱、干姜三钱、甘草二钱、茯苓三钱、芍药三钱、丹皮三钱、首乌三钱)，崇阳补火干姜、桂枝，培土泻水甘草、茯苓，从脾胃论，根本上调治崩漏。

2.1.2 月经先期、月经后期 月经提前7天以上，甚至10余日1行连续两个周期以上者，称为月经先期，先期木气之疏泄；月经后期指月经延后7天以上，甚至3～5个月1行者，后期木气之遏郁；二者其根本在于脾湿而肝陷，木气郁陷，不得发扬，则经血凝瘀，莫能通畅，无论先期后期，血必凝涩不利。先期治法同崩漏，选用桂枝姜苓汤，温脾阳，化寒湿，升发木气；后期治法亦不忘选用桂枝、茯苓、干姜、甘草健脾温阳，再加入丹皮、丹参活血，首乌、阿胶补肝血，自拟姜苓阿胶汤(丹皮三钱、甘草二钱、桂枝三钱、茯苓三钱、干姜三钱、丹参三钱、首乌三钱、阿胶三钱 煎大半杯，温服)。

2.1.3 痛经 所谓不通则痛，不容则痛。黄老认为经期腹痛在于水土湿寒，肝木抑遏，血脉不通，加肝气亦不通，返克脾土，导致痛经。自拟归地芍药汤(当归、地黄、桂枝、茯苓、首乌、芍药各三钱，甘草二钱)，温通血脉、健脾除湿。

2.2 妇科杂病 黄老从总病因病机角度出发，阐述妇科杂病的诊治。“妇科之病，多在肝脾两经。土湿木郁，生气不达，奇邪淫泆，百病丛生。”特别指出带下病为脾胃之湿，黄老独推仲景之温经汤[3](吴茱萸三两、当归二两、芍药二两、桂枝二两、阿胶二两、生姜二两、丹皮去心二两、甘草二两、半夏半升、麦门冬一升)以温中祛湿、活血行瘀，人参、甘草、茯苓补中益气，桂枝、干姜、吴茱萸温通血脉，共凑健脾温阳化湿之功，加用当归、川芎、阿胶养血活血祛瘀，临床收有奇效。温经汤不仅治妇人带下，且治少腹寒冷，久不受孕，或崩漏下血，或经来过多，或至期不来等，临症还需要加以辨证论治。

2.3 妊娠病 黄老指出妊娠的维持，脾土是根本，若脾土不足，则胎不成，从生理与病理的角度，强调脾土在妊娠维持中的重要地位。“胎妊者，土气所长养也。土者所以滋生气血，培养胎妊之本人也。土衰而思维失灌，脏气不厚，则木不能生，生气不厚，则火不能长，长气不厚，则金不能收，收气不厚，则水不能成。生长之气薄，则胎不发育，收成之气薄，斯胎不坚完”[1]。仲景于妊娠之门，温凉燥润，四法具备，大要在于建中而培土[4]。

2.3.1 胎结—妊娠恶阻 妊娠中焦郁满，胃气上逆，则呕吐不止。黄老指出：“脾以己土而主升，升则化阳而善消；胃以戊土而主降，降则化阴而善受。”认为妊娠恶心、呕吐为脾胃中气壅阻所致，治疗当以理气为主，拟方豆蔻苓砂汤(白蔻一钱生研，杏仁二钱、甘草一钱、砂仁一钱、芍药两钱、丹皮三钱、茯苓三钱、陈皮一钱)。加用砂仁、陈皮理气，同时，亦不忘加用茯苓、甘草顾护脾土。

2.3.2 堕胎 堕胎指在先兆流产基础上，出现胎堕难留之势。黄老认为堕胎之根本在于脾虚。《内经》指出：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”[5]，脾胃乃后天之根本，气血化生之源泉。生理上黄老认为，胎之结也，一二月木气生之，三四月，火气长之，五六月，土气化之，七八月金气收之，九十月水气成之。土为四象之母，始终全籍乎土，土中阳旺，则胎气发育，十月满足，不至于堕；病理上黄老认为，按照五行相克规律，木克土，土虚木易乘之，脾土本已虚，加之木克之，土气困败，胎妊失养，因此善堕。治疗上自拟姜桂苓参汤(桂枝三钱、甘草二钱、人参三钱、茯苓三钱、干姜三钱、丹皮三钱)。桂枝、干姜温通血脉，人参、茯苓、甘草健脾祛湿，全方共凑温中健脾祛湿之效。

2.3.3 胎漏 女子怀孕之后，经血下之以养胎，若出现孕期阴道流血等情况，属于胎漏。黄氏认为导致胎漏的原因有体内瘀血、肝脾下陷两种因素。瘀血阻滞经络，新血不得上济，月满阴盈，于是下漏。指出导致瘀血的根源在于肝脾阳弱。

对此自拟桂枝茯苓汤(桂枝三钱、茯苓三钱、甘草二钱、丹皮三钱、桃仁三钱、芍药三钱)。并特别指出，轻者作丸，缓以消之。

2.4 产后病 产后亡血伤津、元气受损、瘀血内阻所形成的“多虚多瘀血”的病机特点，是产后病发生的基础和内因[6]。黄老亦指出，胎气生长，盗泄肝脾，土虚木贼，为诸病之本，土气不亏，不成大病也[1]。黄老认为，妇人产后亡血伤阴，阳随阴脱，阴阳两虚病亦不少，产后三病，病痉、冒、便难皆阴虚兼阳弱，若非陈旧疾病，不是实病，产后之病，均应重视脾胃中气，血亡木枯，脾虚木燥均应该重视，若只知道肝木燥而一味的涵养肝气、补肝阴，不重视脾土虚弱而补之，则非良工。因此可见，黄老非常重视脾土在产后诸病中的地位。

2.4.1 产后中风发热 产后中风发热，临床可见体温升高、面红、喘、头痛等临床表现，黄老认为此乃产后中气虚弱，外感风邪，郁其里气，胆胃上逆生热，肝胆下陷生寒，自拟竹叶汤(竹叶一把、葛根三两、桔梗一两、生姜五两、附子一枚、桂枝一两、防风一两、甘草一两、大枣十五枚)。从该方中不难发现重视温中健脾，调理中焦之气机。

2.4.2 产后中虚烦呕 产后哺乳，出现烦乱、呕吐等症状，以安中益气为主，自拟竹皮大丸方，竹茹、石膏止吐而清烦，甘草、桂枝补中下冲，组方(竹茹二分、石膏二分、桂枝一分、甘草七分、白薇一分)。上药研沫，枣肉和丸服之。

2.4.3 产后下利 产后出现大便次数增多、质稀。黄老认为，此乃产后阳衰土湿，木郁生热，风木疏泄。产后血虚，加之泄下伤阴，则会出现极度虚弱的表现，选方白头翁汤(白头翁三两、黄连三两、黄柏三两、秦皮三两)加甘草、阿胶，不忘予以甘草培补中气、阿胶滋肝木。

3 小结

综上，黄老重视经方研究，并在临床实践中有所创新建树，见解独特，其深究经典、不拘于古方的求医之路，值得后世的学习，对于妇科常见病如黄老吸取四圣之精华，所阐述理论具有较高的临床指导价值，重视脾胃在妇科常见病治疗中的地位，理论阐述精妙，实践亦收到了满意的临床疗效。“保胃气即重中气，崇中气，贵阳气，反映了黄氏一贯的医学思想”[7]。因此，其理论价值不仅仅体现在妇科领域，故还需对其理论进行深入学习与领悟，只有这样才能在临床中灵活的遣方用药，达到临床满意疗效。

[1]孙洽熙(校注).四圣心源[M].北京：中国中医药出版社,2009:162-176．

[2]彭子益.圆运动的古中医学[M].北京:中国中医药出版社, 2007:11,195．

[3]黄仰模,金贵要略讲义[M].北京:人民卫生出版社.2007:292．

[4]周光荣(校注).伤寒悬解·金贵悬解伤寒说意[M].太原:山西科技出版社,2012:336-344．

[5]王庆其,内径选读[M].北京:中国中医药出版社,2002:57-59．

[6]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2006:258．

[7]冯兴志.黄元御对《伤寒论》重视胃气思想的继承和发展[J].浙江中医药大学学报,2013,37(1):13．