芍药甘草汤联合木瓜煎治疗小腿抽筋的临床体会*

★ 唐世红 姚奇 李丽洁 张毅

(1.暨南大学中医学院2015级硕士研究生 广州 510632；2.暨南大学中医学院2016级硕士研究生 广州 510632)

小腿抽筋在西医学上称为腓肠肌痉挛，为临床常见病，多为钙离子含量下降、局部血管压迫、寒冷所致。小腿抽筋属于中医“转筋”范围。成无己认为脾主四肢，脾虚不能荣养四肢，故足挛急；肝主筋，肝血亏虚，或寒凝肝脉，血运不畅，皆可致筋脉失养，发为转筋。小腿抽筋的发生，与肝脾两脏密切相关。巢氏《诸病源侯论》云：“冷入于足之三阴、三阳，则脚筋转；入于手之三阴、三阳，则手筋转。随冷所入之筋，筋则转。转者，皆由邪冷之气击动其筋而移转也”“足太阳之下，血气皆少，则喜转筋，喜踵下痛者，是血气少则易虚，虚而风冷乘之故也”。故小腿抽筋总的病机为筋脉失养。

1 着重从肝脾论治

笔者师承导师马春成从事中医治疗肾病多年，经验丰富，他认为，肝主筋，脾主四肢，肝脾两脏与小腿抽筋的发生密不可分。马师善于将仲景经方芍药甘草汤与木瓜煎联用治疗小腿抽筋，临床效果显著。其用方之妙主要总结为以下三个方面。

1.1 酸甘化阴 芍药甘草汤是酸甘化阴的代表方剂。芍药甘草汤为仲景方，《伤寒论》中“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”是指在伤寒误下汗法之后，机体之阴血耗伤，筋脉失养所致小腿肌肉痉挛。叶天士言：“救阴不在血而在津与汗”，意在用敛汗与生津的方法养阴，即如成无己所云：“脾不能为胃行其津液，以灌四旁，故足挛急，用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，此亦用阴和阳法也”。芍药味酸入肝经，敛阴收津，甘草入脾胃经，滋养阴液，收敛与滋养合用，开源节流，可见其滋阴力量之大。“动则为阳，静则为阴”，转筋为功能之阳，用补阴的方法来制此阳，此亦为“以阴制阳”理论的体现。现代药理学研究[1]更为此方配伍提供了循证医学证据，芍药甘草汤的机制在于干预脑内兴奋性与抑制性的神经功能的平衡系统，将芍药与炙甘草共同煎服，使得其中起主要疗效的芍药苷和甘草酸两种分子的水平更高[2]，需谨记：芍药与甘草的用量比为3∶1时，缓急止痛的疗效达到最大。

1.2 木瓜与芍药配伍 《神农本草经》[3]注：白芍，味酸苦，入肝经、胆经。主邪气腹痛，除血痹，肝邪凝滞之病。止痛，血和则痛止。芍药花大而荣，得春气为盛，而居百花之殿，故能收拾肝气，使归根反本，不至以有余肆暴，犯肺伤脾，乃养肝之圣药也。叶天士曰：“芍药气平，禀天秋收之金气，味苦无毒，得地南方之火味，气味俱降，阴也。”说明芍药为滋肝阴之要药。黄元御《长沙解药》云：“芍药……入肝家而清风……最消腹痛里急，伸腿足之挛急。”而木瓜亦同芍药有协同之处。《神农本草经》[3]注：木瓜，味酸，温，无毒，入肺经、脾经、肝经，主治湿澼邪气，霍乱，大吐下，转筋不止；叶天士注曰：“木瓜气温，禀天春和之木气，味酸无毒；得地东方之木味，气温升达，味酸收敛。一直一曲，曲直为木，入足厥阴肝经，气味降多于升，阴也。肝主筋，湿伤筋，筋挛则痹；木瓜温能散湿，酸能滋肝、舒筋，故能治转筋血痹。”肝主筋，脾主四肢，芍药收敛肝阴，木瓜辅之，酸收敛阴之力剧增，独用木瓜则效不显，再者木瓜有健脾化湿的功效，湿化则筋脉通畅，转筋自除。现代药理研究[4-5]也说明二者有异曲同工之处，芍药与木瓜皆有抗炎镇痛、抑酶护肝、抗惊厥并参与机体的免疫反应。芍药甘草汤与木瓜煎联用能够缓解小腿抽筋的症状既是巧妙的运用了芍药与木瓜的协同作用。

1.3 健后天脾土(阳) 木瓜煎来源于《妇人大全良方》，主治“吐泻转筋闷绝”。组方除了木瓜以外，还有吴茱萸、生姜两味药，用于健中焦脾土。《神农本草经》[3]注：吴茱萸，味辛温，主温中，下气，止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。生姜，味辛温，禀天初春之木气，得地西方之金味，气味俱升，阳也，故能温中焦，顺脾胃之出纳，再者吴茱萸之辛热可暖肝散寒，温中降逆。意在入土养脾胃以泻木，一方面脾胃得养，气血生化得源，得以充养四肢，另一方面，肝暖寒散，筋脉通利，转筋自然可解。所谓“治病求本”，筋脉失养即脉失阴液滋养、充盈，而“脾为气血生化之源”，脾土旺盛，四肢得养，转筋则解。追求疾病之本质所在，方能釜底抽薪，诸症皆除。

2 案例列举

病案一：患者刘某某，女，57岁，2016年12月29日初诊。诉小腿抽筋10余年，常于夜间发生，严重影响睡眠，伴眼干、口干明显，常伴有上腹部胀满感，纳差，时不时有腰酸痛，37岁时已出现头发全白，舌红少苔，脉弦。中医诊断：转筋(肝肾亏虚)。处方：木瓜45g，吴茱萸10g，生姜10g，芍药30g，炙甘草10g，大枣12枚，白术10g，石斛15g，麦冬10g。共7剂，日1剂。2017年1月5日复诊：诉小腿抽筋明显缓解，眼睛容易流泪，故继服上方14剂。三诊时，上述症状皆好转，间有小腿抽筋，故木瓜、芍药减量，加用党参、麦芽，重用白术、石斛，间断服药数余月。之后随诊几乎无小腿抽筋症状，告知无需再服药。

按：此人正值七八，肝血亏虚，不能荣养经筋，再者脾虚纳差，无法将谷物转化为津液以灌四肢，故为转筋。方中重用木瓜与芍药协同滋养阴血，吴茱萸、生姜、白术、炙甘草温胃健脾，意在从津液化生之源治疗一派阴虚的表现。岐伯曰：“女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，此人尚未及六七即开始出现头发全白，此为先天肝肾不足，故有腰酸痛、眼干等阴亏之症。所以方中用了石斛，意在补肝肾。马师分析病机全面，每味药的使用及用量不多亦不少，疾病之初重用木瓜、芍药缓急止痛，此为“急则指标”，后期则重在健脾胃，培补肝肾，此为“治病求本”。马师常告诫我等，药味不在多，治病重在抓准病机，大胆用量，一针见血，方能起效。可见马师用方之自信。

病案二：患者李某某，男，60岁，2017年4月6日初诊。诉间断小腿抽筋1年余，曾到医院就诊，检查提示血清钙离子水平低，予钙剂口服，服用月余未见显效，自行停药，之后未再治疗。3天前睡觉时小腿露于被外，遂开始频繁出现小腿抽筋，疼痛不已，整晚未睡，伴头晕，困倦，平素怕冷，诉小便次数多，平素常易情绪低落，舌淡，苔白稍干，脉沉细。中医诊断：转筋(寒凝筋脉)。处方：木瓜50g，炙甘草10g，芍药30g，吴茱萸15g，生姜10g，茯苓15g，桂枝10g，细辛3g，熟附子10g。共7剂，日1剂。2017年4月13日复诊：诉抽筋、怕冷等症状稍好转，仍有尿频。处方：上方减桂枝、细辛，加益智仁10g，乌药10g，芡实10g，泽泻15g，茯苓15g。

继服20剂。三诊：服药后抽筋未再发生，每晚只需起夜解小便2～3次。处方：木瓜、芍药减量，加白术10g、党参10g，再服14剂。之后随诊诉只抽筋1次，故未再取药。

按：《素问》载：“外冒于寒而腠理闭密，阳气郁拂，热内作，热燥于筋，则转筋也。”此人素体肾阳亏虚，虚寒内生，肝血亏虚，又因夜间感受寒邪，寒邪直中，凝滞筋脉，不通则痛，出现转筋不止，不能入眠，肾中阳气虚弱，膀胱气化不利，故夜尿频多。方中芍药、木瓜之酸品以敛阴收津，甘草健脾益气、生阳明之津。吴鞠通云：“复胃阴者，莫若甘寒；复酸味者，酸甘化阴也。”重用吴茱萸、桂枝、细辛、熟附子等温通经脉，补肾阳，驱逐寒邪，此人常因起夜解小便而至睡眠差，用细辛、附子之品壮肾阳，芡实、泽泻、茯苓助膀胱气化水湿之力，通利小便，睡眠改善，正气则复。后期亦是温养脾胃为主，再加乌药、益智仁补肝肾、固精缩尿。

3 总结

芍药甘草汤为仲景治疗转筋、痛证的经验方，在现代已广泛应用于小腿抽筋病例中。马师独创芍药甘草汤与木瓜煎联合应用，其妙之处有三：酸甘化阴，“酸收之，甘缓之，酸甘相合，用补阴血”；木瓜与芍药配伍共同滋养阴液；健后天脾土(阳)，脾胃若虚，气血津液何来，又如何养肝经，灌四肢。这亦是从古至今的各大医家中创新之举，马师常年的临床经验，已参透肝脉失养、脾胃虚弱、寒凝筋脉为小腿抽筋发病本质的所在。其对小腿抽筋论治的思考重视补肝、养脾两方面：木瓜配伍芍药，用量足，补肝血之力大；吴茱萸配伍甘草养脾胃之阳明之津，以为补肝阴提供一个后备力量，同时也考虑到肝病常及脾。考虑全面，用方严谨，故每每药到病除。为临床治疗小腿抽筋提供了新的思路。

[1]王景霞,杨旭,张建军,等.芍药甘草汤对中枢性肌张力增高大鼠脑内氨基酸及其受体的影响[J].中国中药杂志,2016,41(6):1 100-1 106.

[2]吴华振,王沛坚.芍药甘草汤“酸甘化阴”配伍的化学内涵研究初探[J].现代生物医学进展,2009,9(2):309-311.

[3]王筠默.神农本草经校证[M].吉林:吉林科学技术出版社,1988.

[4]韩珍,贺弋.白芍总苷的药理作用及其毒性研究进展[J].宁夏医科大学学报,2008,30(4):538-541.

[5]林丹,郭素华.木瓜化学成分、药理作用研究进展[J].海峡药学, 2009,21(10):85-87.