卢跃卿教授治疗慢性肾衰竭经验拾萃

贾丽娜 卢跃卿 刘 涵*

慢性肾功能衰竭（Chronical Renal Failure，CRF）是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征[1]。针对慢性肾衰竭的终末期现代医学采取替代疗法 (透析或肾移植)，但是对于非透析患者的医治疗效有限。中医中药在非透析期治疗慢性肾衰竭方面具有明显的特色与优势，临床研究表明中医中药可改善患者的生存质量、保护残余肾功能、延长生存时间。卢跃卿教授从事慢性肾脏病临床工作多年，积累了丰富的诊疗经验，现将笔者跟师学习的点滴体会总结如下。

1 病因病机

慢性肾衰竭属中医“关格”“癃闭”“呃逆”“水肿”等范畴[2]。《素问·藏气法时论》有“肾病者，腹大胫肿，咳喘身重”的相关记述。《景岳全书·癃闭》有“小水不通，是为癃闭，此最危最急症也”。《伤寒论·平脉法》提到“关则不得小便，格则吐逆”等记载。本病的发生多由久病不愈，迁延日久而引起。基本病理变化为脾肾衰败，气化不利，湿浊毒邪内蕴于三焦；常涉及肾、脾胃、肝、心，三焦等多个脏腑，病因病机错综复杂，总的来说以虚为本，湿浊毒瘀为标，初起时病在脾肾，病至后期可损及多个脏器。卢教授认为本病的病机关键就是本虚标实，本虚主要是脾肾虚损，因为“五脏相关”可影响它脏，甚至阴损及阳，阳损及阴，阴阳两虚；标实是瘀血、水湿、浊毒，它既是本病的病理结果，在某种情况下又可成为致病的因素，促进疾病的发展，加重病情。

2 辨证施治

慢性肾衰竭始终贯穿四大病理要素：虚、瘀、浊、毒。其中以虚为本，久患肾脏疾病，肾元亏损，则气化不利，水液输布代谢失常，精浊不分，日久化为湿浊瘀毒而发病。治疗上以补脾益肾为主，肾为先天之本，先天之精藏于此，脾为后天之本，气血生化之源。脾的运化需要依赖肾阳的温煦蒸化作用，始能健运。肾中精气又需要依赖脾运化的水谷精微不断补充，才能充盛。故明·张景岳《类经·卷十五》云:“然水谷在胃，命门在肾，以精气言，则肾精之化因于脾胃，以火土而言，则土中阳气根于命门”；“精能生气，气能生精”；“精之与气，本自互生”[3]。这充分说明了二者存在密不可分的关系，即先天生后天，后天养先天的辨证关系。故卢教授在临床治疗慢性肾衰竭，以健脾补肾为基本法则，在此基础上，再根据临床症状、舌象及脉象进行综合分析，将本病多从以下2型论治。 (1)脾肾气虚，湿浊中阻型。本型以频繁恶心、呕吐，脘腹胀满不适，大便溏薄，舌质淡，苔腻，脉滑等为主要表现。药用生黄芪、竹茹、陈皮，黄连、姜半夏、胆南星、竹沥等。(2)脾肾亏虚，瘀浊内结型。本型表现为耳鸣头晕，夜卧不安，皮肤瘙痒，舌质暗，舌下脉络增粗，脉沉等。药用生黄芪、吴茱萸、川芎、丹参、清半夏、胆南星、大黄、白花蛇舌草、半枝莲、防风等。

3 常用方药特点及机制

根据慢性肾衰竭的临床表现特点及肾脏病理改变，卢教授多配用黄芪、丹参、当归、川芎、大黄等。实验研究证实，黄芪补益气血，健脾和中，补益肾气，并有明显的利尿作用，不仅可以提高血浆白蛋白的水平，还可以降低尿蛋白量，对延缓肾小球的硬化，保护肾脏有明显作用[4]。当归补血活血，润肠通便，能够减轻肾炎病变，减少尿蛋白[5]，对治疗肾性贫血和延缓肾小球硬化有明显的作用。大黄泻下攻积，清热解毒，活血祛瘀，能增加胃肠分泌，促使废物排出，发挥祛瘀生新的作用，同时能够降低血肌酐和尿素氮[6]。大便稀者改用制大黄，取其排毒之功效而去其泻下功效。川芎活血行气，降低慢性肾衰竭患者的血肌酐和尿素氮水平，改善微循环[7]；丹参中提取的水溶性成分丹参酚酸B，能抑制肾小管上皮-间质的细胞表型转化，并能改善肾功能，减少肾脏细胞的凋亡。

4 特殊医案分析

患者甲，女，56岁，农民。2017年5月16日初诊，患者无明显诱因出现恶心、呕吐，伴见双下肢水肿就诊于当地医院查血常规：血红蛋白96 g/L；尿常规：蛋白3+，隐血2+；肾功：尿素氮15.6 mmol/L，尿酸520μmol/L，血肌酐503μmol/L，CO2CP 18.0 mmol/L；泌尿系彩超：左肾90×30×20 mm，右肾88×40×38 mm，双肾血流灌注差，中医诊断为肾衰病，西医诊断为慢性肾衰竭，症见：面黄，乏力，恶心、呕吐，晨起口苦，偶见胸闷，纳差，眠可，双下肢水肿，小便量较前减少，大便干，1～2日一行。舌体淡胖，舌质淡红，舌苔黄厚腻，脉沉滑。证属脾肾气虚，湿浊中阻，治疗当以益肾健脾，化湿降浊为主。中药方组成：党参20 g，黄芪30 g，生地黄10 g，山药20 g，茯苓30 g，牡丹皮12 g，泽泻15 g，川芎10 g，蒲公英30 g，芦根15 g，炒白术15 g，知母10 g，玉米须30 g，冬瓜皮30 g，大黄10 g。浓煎服，日1剂，饭后温服。配以重组人促红细胞生成素5000 u，2次/周，皮下注射；海昆肾喜胶囊，2粒/次，3次/日；百令胶囊，5粒/次，3次/日。

5月26日复诊：上方服用10剂，恶心、呕吐症状明显改善，双下肢水肿减轻，大便通畅，舌质暗红，苔薄黄，上方去冬瓜皮，黄芪加量至40 g以增强其补气作用，另加鸡血藤30 g以活血化瘀。

6月5日复诊：查尿常规蛋白2+，隐血2+；肾功：血肌酐390.6μmol/L，尿素氮15 mmol/L，尿酸476μmol/L，CO2CP 20.0 mmol/L；未诉恶心、呕吐，双下肢未见水肿，患者尿酸偏高，加用土茯苓30 g，山慈姑10 g，清热解毒，以降尿酸。

6月15日复诊：患者诉感冒，自感咽痛咽干，咳吐黄痰，上方去鸡血藤，加用丹参30 g以散瘀活血，金银花30 g，连翘15 g，黄芩6 g清热解毒。

6月25日复诊：查尿常规：蛋白2+，隐血1+；肾功：血肌酐260.6μmol/L，尿素氮14.6 mmol/L，尿酸426μmol/L，CO2CP 21.0 mmol/L；患者未诉特殊不适，上方去金银花、连翘、黄芩，黄芪加量至60 g以益气健脾。

后此方随证加减，坚持服用至今，定期复查血肌酐水平维持较稳定。卢跃卿教授认为慢性肾功能衰竭病机即为脾肾亏虚，瘀血阻络，浊毒内蕴。根据患者临症及舌质脉象分析，证属脾肾气虚，湿浊毒蕴，治以健脾补肾为主，方中各味中药随症加减，明显改善患者症状，延缓肾衰竭进展，保护残余肾功能；另嘱其饮食方面应注意以低磷、低盐、优质低蛋白为主，忌生冷油腻寒凉之品，以免伤脾胃，损肾气；如患者出现少尿症状，应严格限制入水量并严格监测电解质情况，避免摄入过多含钾高的食物。

5 总结

中医药治疗慢性肾衰竭的疗效不容忽视，但本病多病程较长，非短期内能显效和向愈，所以维持治疗也是不可忽视的环节。卢教授强调通过以中医为主的治疗收到较好的疗效，其要理化检验指标已接近正常，或以达到正常，仍应继续坚持服药3～6个月以巩固疗效。另外治疗中应积极重视原发病的防治，急性加重因素的消除。做到积极治疗原发病；延缓中期慢性肾衰竭的发展；防治慢性肾衰竭的各种并发症，延长非肾脏替代治疗时间，提高存活率。

[1]中华医学会.临床诊疗指南·肾脏病学分册[M].北京：人民卫生出版社，2011：204-213.

[2]陈英兰，毕礼明，杜浩昌.中医古文献对慢性肾衰竭病名的认识[J].中国中医急症，2010，6，19(6):1011-1012.

[3]明·张景岳.张景岳医学全书[M].北京:中国中医药出版社，1999:269.

[4]熊维建，杨敬，钟锦.黄芪治疗糖尿病肾病的研究近况[J].中国中医急症，2004，7，13(7):460-461.

[5]刘颖.浅议当归的化学成分与临床太子参化学成分与临床药理作用[J].中国医药指南，2010，9，8(27):51-53.

[6]郑平东，横泽隆子，铃木奈绪美，等.大黄治疗氮质血症及其作用机制探讨[J].上海中医药杂志，1985，19(8):46.

[7]宋来生.川芎嗪对慢性肾衰患者肾功能和肿瘤坏死因子的影响[J]亚太传统医药，2009，5(4):9-10.