美国术中神经生理监测：访学之旅（一）

郑州大学附属郑州中心医院 乔芳

江苏省中医院 王珏

术中神 经生理监测（intraoperative neurophysiologic monitoring, IONM）技术是伴随精准医疗而诞生的一个新兴的边缘学科。在美国，近些年来IONM专业人员数量不断突破以满足临床需求，令其呈现生机勃勃的景象；IONM专业已经被临床广泛了解、信任、依赖和需求，彰显其重要性及先进性。

美国加州大学旧金山分校（University of California，San Francisco，UCSF）是加州大学10所公立分校中只专注医学和生命科学的分校，没有本科只有研究院，起源于1864年成立的旧金山托兰医学院（Toland Medical Center），1949年更名为加州大学旧金山医学中心。UCSF现任教职工中有5人获得诺贝尔奖，其医学中心连续17年被评入美国顶级医疗机构Top10，在2017年至2018年全美最佳医疗机构排名中位居第五，加州第一。医学中心在旧金山有3个校区：Parnassua校区，Misson Bay校区，Mont Zion校区。我们访学所在的Parnassua校区是UCSF的起源地，也是总部所在地，掩映在一栋栋绿树山坡、错落有致的楼房中，却没有围墙。

我们访学的UCSF的IONM中心，共有监测医生12人，每天承担着一个主校区（Parnassus）和一个分校区（Misson Bay）的神经外科、耳鼻喉科、脊柱外科、周围神经等专业的大约30台手术。在UCSF，神经电生理专业是外科医生必需掌握的培训内容，他们了解哪些手术需要术中监测，每种手术需要哪些监测技术，手术医生常规开出申请医嘱。对于常规监测技术的手术，一般提前24h安排并通知监测医生；对于特殊的监测技术，譬如Language Mapping，VEP等监测，需要提前1周左右安排通知监测医生。手术开始前，监测医生会与外科医生根据手术的种类、路径再次沟通并确认监测项目，并与麻醉医生共同确认手术采用的麻醉方案。UCSF的IONM中心的监测技术水平在美国西部领先，除了高端的仪器设备之外，还有严谨的行业管理理念，规范的专业技术人员从业资质，孜孜以求地工作作风以及临床各专业之间相互信赖、相互帮助的团队精神。

在UCSF的IONM中心，由郭兰君[注]教授创办的“IONM培训项目”，在为世界各地培养着专业人员。很幸运作为访问学者，在这里工作和学习了1年，不仅参与了“运动诱发电位（MEP）对大鼠大脑影响的研究”的实验室工作，还参与并且学习了不同IONM技术在周围神经、脊椎、脑等手术中的应用，学习了在各种手术中IONM方案的设计，如何在监测过程中快速排除故障，如何解读各种信号的改变，为手术医生提供最可靠的信息和帮助。同时对美国的IONM专业有了更深的认识。

一、IONM发展史

1935年，Foerster和Alternberger第一次使用术中EEG（electroencephalogram）。20世纪30年代末到50年代后期，Herbert Jasper和Wilder Penfield进一步开发了这种技术，使用皮层脑电图（electrocorticogram，ECoG）通过直接电刺激对皮层功能仔细进行癫痫定位和手术治疗[1]。1947年，Dawson记录了第一个脊髓体感诱发电位（spinal somatosensory evoked potential，SSEP）[2]。1978年首次报道了术中使用脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）。Tetsuya Tamaky和Kurokawat团队于1972年发明了在直接刺激脊髓后记录脊髓诱发电位（spinal cord evoked potential，SCEP）[3,4]。 在 美 国，Nash和他的团队开始使用体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）。1978年，Aage R.Moller博士在美国匹兹堡大学开发了降低神经外科手术后严重神经缺陷风险的方法-IONM，他是这一新专业的创始人之一，尤其是他开创了术中侧方扩散方法应用于偏侧面肌痉挛的微血管减压术[5,6]。1983年斯坦莫尔皇家国家骨科医院（Royal National Orthopaedic Hospital）小组在术中采用了SEP。然而，所有这些方法都只用于监测脊髓中的感觉传导束，当时监测运动功能的唯一方法是唤醒测试。1980年，Merton 和 Morton 报道了一项经过头颅刺激大脑的技术，为运动传导束功能的监测打开了大门[7]。20世纪70年代初期，美国UCSF医学中心的 Charlesed.Yingling及其团队首先开展了听神经瘤手术中面神经功能的监测，美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）得出结论：“术中实时神经监测改善了前庭神经鞘瘤的手术治疗效果，包括保留面神经功能”（NIH共识声明，1991年，第11页）[8]。

二、仪器设备

近些年来，神经电生理专业之所以能够快速发展，离不开各种软件、硬件的开发，加之各种工程学技术的渗透，如：设备抗干扰能力增强以提高监测结果的准确性；多种监测模式同时进行可以节省监测时间，提高监测效率；提供更多的监测通道（channel）可以满足术中对脑、脊髓和周围神经功能同时监测的要求，适合更加高、精、尖手术的需求。

三、行业管理及从业资质

1.美国神经生理监测委员会（American Board of Neurophysiologic Monitoring， ABNM）

ABNM提供了唯一的、专门用于IONM实践的专业认证委员会。IONM从业者必备资格如下：(1) 具有生物医学博士学位；(2) 受过神经生理学和神经解剖学的正规教育；(3) 至少3年IONM经验；(4) 参与过6种不同类型的外科手术至少300台病例监测；(5) 通过两次考试：笔试和口试。

当然，ABNM除了承认美国脑电图和诱发电位技术专家注册委员会（American Board of Registration of Electroencephalographic and Evoked Potential Technologists，ABRET）技术员等级资格考试-CNIM，也专注于能够在神经生理数据解读和技术员监管的专业等级资质认定。

2.美国脑电图和诱发电位技术专家注册委员会（ABRET）

ABRET致力于鼓励、建立和保持在EEG、EP和IONM等方面的最高技术水准，提供认证考试以评估技术人员的技能和知识，并支持实验室认证。

正是由于行业管理的规范性、从业人员的专业性、资质考察的严谨性，使得美国IONM的质量在医疗同行中受到广泛认可和信赖。

四、工作作风

IONM专业将规则和规矩演绎到了极致，当遇到各种异常状态及不同手术时，可以“以不变应万变”。比如，监测设备的摆放是在手术台与麻醉医生之后，呈三角状态，有利于手术过程中三者相互沟通；被安放的各种电线、电缆应该整齐地被绞扭或固定在手术台旁及地面，以求最大程度减少相互间的电场干扰；准确分辨手术中使用的电极电线，以便及时补救。手术室中很多仪器和设备都对IONM的信号产生干扰；而患者不同基础病（如糖尿病性周围神经病，甲状腺性周围神经病，Friedreich ataxia）刺激部位不同，监测神经系统的部位也不同（皮层、脊髓或者周围神经），应灵活设置设备参数（如轨迹叠加、分析时程、波宽、刺激率、刺激强度、阻抗、带通、高切滤波、低切滤波等），以得到可信赖的、稳定的信号曲线。正是从业人员在规范化、专业化的技术培训基础上掌握了各种原理，才可以应对各种复杂病人的不同状况、不同手术（如脑、脊柱及周围神经），采用不同的监测协议（protocol）。

同时，积极满足临床需要，力求突破和创新发展，促使IONM茁壮成长，更具生命力。比如，美国脑动脉瘤专业的Lawton教授，在UCSF工作期间高度认可IONM在脑动脉瘤手术中的价值，是他手术的必备项目。这门新生技术根据解剖及电生理知识，积极应对手术需求，不断创新。

UCSF麻醉科，是美国麻醉专业圣经级著作《米勒麻醉学》的作者米勒教授工作的地方，在了解麻醉深度及调整麻醉药物时结合IONM的一些监测模式，已经成为这里麻醉专业的常规工作内容。

五、团队精神

“一切以病人为中心”是医疗工作的目的和宗旨，而具体行动则是体现在“团队精神”上，尤其在手术、麻醉以及IONM三者的良好理解、信赖和配合上。现代医学的发展要求医生具备各个专业的医学知识，不仅仅局限在本专业，对其相关专业也需要很深地了解。UCSF医院的IONM医生对所监测手术的特点、入路、步骤均非常了解，因此，在什么阶段可能会影响哪些神经、重点监测什么项目，IONM医生都很清楚，所以，IONM医生可以及时提供有价值的监测结果、解决方法，甚至手术方案的调整；IONM医生也谙熟麻醉药物的机理、代谢特点以及可能会对所监测项目造成的影响，以便及时分析监测信号出现异常与麻醉药物是否有关，或者如何调整麻醉药物以期得到稳定可信赖的信号。

手术医生、麻醉医生对IONM医生的信赖和理解，源于他们对神经电生理知识的培训；源于先进、严谨的IONM技术给手术带来的有价值的信息；也源于手术成功给予的信心和支持。

近年来，中国医学发展非常迅速，越来越多的高精尖手术也得到挑战，IONM将成为精准医疗的必备。国内的IONM技术也有20多年的历史，对临床工作给予过极大帮助，但是，我国的IONM从业人员相对缺乏，受过系统全面培训的医生并不多，IONM尚未在全国各级医院内普及推广。这个年轻的行业在成长过程中可能会遇到各种困难和困惑，希望美国同行的经验，可以为我们将来的工作提供一些帮助和借鉴。