以器官系统为主线结合案例教学法在骨科学见习课堂的可行性探讨

罗 伟，赵增辉，何 彬，欧云生，朱 勇

(重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016)

临床见习实践是学生将前阶段通过大课学习的理论基础知识同实际工作相结合的初始阶段，是培养学生临床思维的重要节点。骨科学专业性较强且与众多医学基础学科联系密切，相较于其他专业，其理论课部分的内容偏多，但课时相对较少，并且有很多难于理解的、抽象的知识点和学习环节，导致学生实践过程中的遇到的困难较多，导致学生出现“基础知识不系统、操作实践不规范”的现象。

近年来，随着高等医学院校教学方法的改革实施，特别是推行“以器官系统为中心”的教学方法和思维模式，整合基础课程，打破了传统的教学方法的束缚，取得较好的实践效果[1]。案例教学法主要是以问题为导向，经过大家一起讨论和总结，最终自己找到解决问题的方法和途径，近而掌握隐含在问题背后的知识，培养自己解决问题的技能和自主学习的本领[2]。本文通过结合使用以器官系统为主线的结构模式结合案例教学法来分析其在骨科见习教学中可行性及需要解决的问题，结合我国该阶段高等医学院校的实际情况，探讨该教学模式在实施过程中的注意事项及应对措施。

(一)现阶段骨科临床见习教学中存在的不足与案例教学法现状。

传统的骨科教学方法强调对知识点的记忆强化，弱化整体概念和创新能力的培养，不利于学生的全面发展。骨科临床教学专业性较强，教学内容广而深，与解剖学、生理学、病理学、病理生理学、影像学等多种基础学科紧密相连，临床实践建立在生物力学、系统功能学、外科学基本操作技能等基础上。重庆医科大学于2010年进行教学方法改革，优选在 “卓越班”开展“以器官系统为中心”的教学方法，整合基础课程，改变和修订传统的教学方法不足的地方，取得良好的效果，给进入临床学习的学生打下坚实的理论基础[3]。现阶段，我校骨科学教学大致分为大课(课堂理论教学)、小课(见习教学)以及临床实习教学三部分。小课(见习教学)在骨科的整个教学过程中起着承前启后的关键作用，是学生将所学的基础知识逐渐与临床实践工作相结合，并向临床医师转变的首要阶段，培养整体概念和临床思维。教学重点和难点是引导见习学生初步培养临床思维，将课堂理论知识综合运用于分析解决遇到的临床具体问题，进而提高解决问题的能力。骨科临床学习专业性较强，在现行的医疗模式和医疗环境下，学生临床实践训练的机会相对较少，临床见习教学内容多数只能通过教具模型或者教学录像方式来进行。为了改善这一困境，国内外的教育工作者不断探索和应用新的教学方式，包括多媒体教学、微课教学法、以问题为中心教学法(Problem-Based Learning，PBL)、案例教学法(Case-Based Learning，CBL)等等，取得了一定的效果。案例教学法是利用案例作为教学媒介以培养和提高学生解决实际问题的综合能力为目标的教学方法，主要目的是提高学生对知识基础理论的运用，培养和提高学生的分析能力、推理能力、概括能力、辩论能力以及自信心。现代“案例教学法”主要是指由哈佛大学法学院前院长克里斯托弗·哥伦布·兰代尔提出，于 1870 年左右应用于法学课程的学习中，是欧美等国法学院法学课程最主要的教学实践方法[4]。

(二)重庆医科大学以器官系统为中心的教学改革实践。

重庆医科大学于2010年开始实施“以器官系统为中心(Organ System Based Learning，OSBL)”的教学改革尝试，初步建立了以“器官系统”为主线的整合课程体系，全线贯通于基础和临床，实现了基础医学课程与临床医学课程、基础医学课程与基础医学课程、临床医学课程与临床医学课程、理论课与实践课的有机整合，并从2010级临床医学“卓越医师班”起开始试点工作。整合课程主要包含两个阶段，第一阶段为“人体结构与功能基础部分”，主要包括三大板块：(1)人体形态学概论(整合了系统解剖学、局部解剖学、细胞生物学、组织胚胎学、病理学总论部分)；(2)人体机能学概论(整合了生理学、病理生理学、药理学总论部分)；(3)分子与细胞(整合了生物化学、分子生物学、细胞生物学、病理学分论部分)。第二阶段为“人体器官系统的结构功能与疾病部分”，支撑起整合课程的主体结构“9+1整合课程体系”。同时对不适合整合的其他临床医学课程，如中医学、传染病学、精神病学、核医学等仍保持以学科为中心的课程体系[3]。

(三)OSBL-CBL在骨科学见习课堂使用的优势及实践举例。

目前，OSBL-CBL在各个医学高等院校临床教学实践的建设与应用在尚处于起步阶段。CBL教学法在骨科学临床见习教学中存在以下优势：(1)将抽象繁琐的知识点以形象直观的形式呈现给学生；(2)提供具体的病例讨论，符合临床疾病的诊疗思维模式；(3)病例讨论可分组进行，实现学习多样化。

对于骨科学教学中的重点和抽象、难于理解的环节可采用OSBL-CBL进行讲解，结合临床实践的形式来进行授课。如在讲解踝关节骨折的诊断与治疗这一知识点时采用了CBL教学法，选取合适的患者让学生进行病史的询问、体格检查，具体问题具体分析，在患者床边进行讲解。带着问题，回到试教室进行讨论。如问诊有无遗漏，损伤机制有无清晰，为了明确诊断需要完善的检查，初步的处理措施等。接着，通过简短的知识回顾，甚至通过微课的形式展示踝关节的损伤机制便于学生理解和记忆。在此基础上，进行骨折并发症的学习，延伸到OSBL部分：急性损伤对机体的影响、骨筋膜室综合征(足或小腿)、深静脉血栓的发生等。局部联系整体，延伸出骨折并发症(早期、晚期)的概念，重点讲解踝关节骨折的疾病转归和处理原则。

对于骨科学见习教学中实践环节的教学，同样采用OSBL - CBL的形式进行教学，在见习教学过程中穿插使用。例如，踝关节骨折固定的选择，初期可通过石膏支具或骨牵引进行固定。在用石膏支具进行固定的踝关节的体位(功能位)，石膏使用注意事项，固定的范围等。若采用牵引，骨牵引穿刺的位置，牵引的重量，牵引弓位置的放置及钉道的护理。进入到OSBL部分时，讲解关节功能位的概念进而延伸到各个关节功能位标准，不同牵引植钉的位置和牵引重量。同时延伸到讲解皮牵引的适应症及注意事项。

(四)OSBL-CBL在骨科学见习课堂使用过程中存在的问题和应对措施。

经过4年的教学实践，OSBL-CBL在骨科学见习课堂的成效已初见效果，但在实施应用过程中也存在很多问题需要进一步总结、分析、完善。OSBL-CBL的选题设计不能脱离骨科学教学大纲，要做到重点突出，难度适当，制作内容应着眼于传统教学方法的缺陷及骨科学学生见习实践机会少的特点，以病例为引导，在临床实践过程中收集病例，合理运用各种辅助教学资源(病史资料、辅助检查、医疗器械)。也可以尝试将OSBL-CBL教学与PBL教学或者是微课教学等不同的教学方式相结合[5]，或进行以OSBL-CBL为基础的翻转课堂的教学模式改革[6]，寻找出更为合理、高效的教学方法，实现培养符合当前社会要求的创新型医学人才的教学目标。

(五) OSBL-CBL在骨科学见习课堂的成效分析。

OSBL-CBL教学中理论联系实际，局部联系整体，个案联系系统，课程时间短，穿插不同场景，学生的注意力适时高度集中，提高了学习效率，有效启发学生思维。该模式的效果评估主要采用形成性评价的方式进行，其主要形式为课堂自我评估与教师评估相结合的形式进行。在课堂的结束阶段采取用病例综合分析进行随堂测验。评估等级为：A-未能掌握，B-部分掌握，C-基本掌握，D-融汇贯通。2010级卓越班的学期结束在自我评估方面，达到D-融汇贯通的比例为97.25%。在教师评估方面，达到D-融汇贯通的比例为95.40%。该成绩高于同年见习课堂普通教学模式的成绩(自我评估72.50%；教师评估70.17%)。通过4年的实践，目前该教学模式在全校的见习课堂全面铺开，其效果有待进一步验证。