提高住院医师规范化培训质量的有效因素认知调查与分析

朱玉果，童传凤，叶燕青，陈志桥，雷 红,於文丽，赵 秋，周芙玲

(武汉大学中南医院,湖北 武汉 430071)

住院医师规范化培训(以下简称“规培”) 是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策。2014 年9月29 日，国家卫生计生委公布了第一批住院医师规培基地名录，湖北省位列前茅。规培基地对保证住院医师规培的水平与质量起着决定性作用。通过对相关科室的住院医师进行调查，为提高住院医师规范化培训的质量提出建议。

一、对象与方法

(一)研究对象。

选取湖北省武汉大学中南医院在院规培的住院医师作为研究对象。分别对内科学、外科学、神经内科、妇产科、影像科及重症麻醉科室的住院医师采用现场发放问卷的方法进行无记名调查。共发放问卷200份，有效问卷163份，有效回收率81.5%。

(二)研究方法。

本研究采用问卷调查法，通过分析住院医师规培政策实施过程中出现的实际问题，借鉴有关文献中的问卷，自行设计调查问卷。问卷调查内容包括规培效果及规培质量影响因素两个模块。

(三)统计学方法。

采用EpiData 3.1 建立数据库，用SPSS 13.0进行数据统计。

二、结 果

本研究共发放问卷200份，全部回收。其中有效问卷163份(未完成问卷内容或基本情况填写不完整视为无效问卷) ，有效回收率81.5%。

(一)研究对象基本情况。

调查问卷中男性66人，占比40.50%；女性97人，占比59.50%。硕士学历116人，占比71.17%；本科学历47人，占比28.83%。四证合一116人，占比71.17%；规培生44人，占比26.99%；医生3人，占比1.84%。其中内科专业107人，占比65.64%；外科专业33人，占比20.25%；神经内科7人，占比4.29%；其余科室人数则较少，占比较低。规培人员中以四证合一为主，在综合性教学医院实施规范化培训，可使研究生在相对较短的时间内获得较全面的医学知识和丰富的临床经验。

(二)规培效果。

规培收获中约37.27%的住院医师认为临床实践能力得到大幅度提升，27.03%则认为理论知识得到很大提高，同时29.14%认为医患沟通能力在带教老师的引导下得到较大提升。

(三)规培质量影响因素。

规培质量影响相关因素中排在前三位的是带教老师能力(约占总人数的32.57%)，医院病种及数量(约占总人数的24.83%)，医院的管理制度(约占总人数的22.32%)。另外，约40.94%的住院医师认为只有更多的实践机会才能更好的提升临床实践能力，其次是带教老师的引导(30.54%)。约87.04%的住院医师认为带教老师的带教方法切合实际学习。

三、讨 论

(一)推行导师制度，重视带教工作。

本研究显示在影响规培质量相关因素中，带教老师能力在提升规培质量方面占举足轻重的作用。如何保证规培质量是摆在医学教育工作者面前亟需解决的问题[1]。我国现阶段医学教育中，导师制主要在研究生阶段实行，但在毕业后的住院医师规范化培训中尚未开展。住院医师在导师的指导下能更好地保障专业知识和技能的学习,能锻炼住院医师整理运用信息的能力，培养科学的思维方式和科研创新能力[2]。通过引入导师制，导师—学员二维主体结构提高了培训效果，但由于目前仍处于探索阶段，有待进一步完善。

(二)加强教学查房，提升规培质量。

教学查房在临床教学中起着重要的作用，临床实践是其重要内涵[3]，目的是培养住院医师临床基本技能与临床思维能力。我院各规培基地定期进行规范化的大内科、大外科的教学查房。例如，在血液内科可以选取贫血、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等典型病例作为查房病例，更有针对性的进行临床技能培训，提高规培医生的诊治水平。并进行常态化的日常查房，二者有机融合，更易获得实践性的诊疗能力。坚持规范有效的教学查房，对住院医师规范化培训有重要意义[4]。

另有多种教学方法可用于临床教学；(1)应用PBL教学法：基于问题式学习(Problem-Based Learning,PBL)的教学法是1969年美国神经病学教授Barrows在信息加工心理学和认知心理学的基础上创立，此模式在各地教育机构不断被采用。(2)小组讨论式教学法：“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法，在培养学生临床技能、临床思维及自学能力方面有着明显优势[5]。(3) 另外，还有视频教学，情景教学法，让学生身临其境，即通过感知—理解—深化三个教学阶段来进行。

(三)加大住院医师科研能力的培训。

住院医师在临床轮转过程中往往处于被动学习状态，很多医师缺乏独立诊疗能力。很少有住院医师能够参加临床科研项目，更少有医师能够申请研究课题，因此普遍存在规培医师创新意识和创新能力不强的状况。因此学术科研能力的培养也是住院医师规范化培训的重要环节，对其职业生涯的长远发展有着重要作用[6]。住院医师可参加实验室的Lab Meeting会议，参与到相关课题汇报总结会议中，对自己的课题进行定期汇报。

(四)合理利用微信公众平台。

微信公众平台在医学领域应用广泛。住院医师可通过微信获取更广泛的知识，以弥补教材及临床带教教学的欠缺，便于接受公众号推送的相关知识。带教老师也可使用微课教学法，即以微型教学视频为主要载体，针对某个学科知识点或某个教学环节而设计开发的一种支持多种学习方式的新型在线网络视频课程[7]。此外，带教老师还可将其新观念在带教以外的时间与学生分享。因此，微信系统可将传统住院医师规范化培训模式提升至一个新的高度[8]。

(五)完善住院医师考核体系。

不断完善住院医师规培考核体系、规范考核内容和考核方式。客观结构化临床考试模式(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)提高了实践教学水平，使学生的理论知识、操作技能、病例分析能力等综合素质得到了进一步的提升[9]。每月对带教老师、住院医师进行考核，在规培微信平台上进行多方面评价，并进行考核。考核分为日常考核、出科考核及年度考核。其中日常考核由带教老师进行，出科考核在教务处监督下由轮转科室进行，年度考核由教务处等组织完成[10]。所有住院医师在轮转结束后统一进行理论知识、病例分析及技能操作考核。理论考试题目从科室题库中随机抽取，为统一闭卷考试。病例分析考核由教学秘书提前准备经典病例。技能考核时住院医师在模拟人上行四大穿刺、导尿、上胃管、体格检查等。

综上所述，绝大部分住院医师通过规范化培训提高了临床实践能力、医患沟通能力及临床思维得到进一步的提升。通过推行导师制度、重视规培带教工作、提高教学水平、提高科研能力、合理使用微信平台及加大规培考核保证了住院医师的规培质量。