本科生临床模拟教学中标准化病人的培训与应用探索

王晓军，耿 力，任 锦，陈 野，包洪岩，曹 倩，王劲风*

(1.台州市中心医院台州学院附属医院，浙江 台州 318000；2.吉林大学第二医院，吉林 长春 130041)

临床模拟教学是运用现代技术手段模拟各种临床场景，为医学生提供安全、可重复的学习情境，帮助其迅速提高各种临床能力的一种教学模式，标准化病人(Standardized Patient，SP)是其中重要的组成部分。SP的概念最早由Barrows和Abrahamson 于1964 年在南加州大学首次提出[1]，国内最早由华西医科大学引进并培养了第一批SP。在一些发达国家，SP在临床模拟教学、医师执照考试和临床技能培训中发挥了重要作用，国内由于受诸多条件的制约，难以广泛开展，现就吉林大学第二医院在一年的SP招募、培训、选择、考核及应用中的经验总结如下。

一、职业化SP的招募

国内SP招募相对困难，来源少，难以形成规模化，往往由学生、住院医或护士来扮演，简单易行，培训周期短，但在教学中缺乏真实感，由于学生毕业等原因造成人员的流动性大，难以持久，有较大的局限性；电子SP，由多媒体软件和仿真人体模型构成，提供重复技能训练的机会，缺乏人文环境，在目前医患关系紧张的情况下，更加需要人文关怀与医患沟通的培训。在我国仍以理论知识讲授为主的方式来培养医学生的沟通技能的情况下，迫切需要寻找新的有效的教学模式[2]，基于此，本研究面向社会招募职业化的SP，主要通过以下方式。

(一)微信朋友圈转发。

现代社会信息高度发达，通过在微信朋友圈广泛转发招募广告，达到了宣传效果，但招募人员并不多，仅占20%，人们对朋友圈信息的信任度有限，随着社会信任体系的改善，会增加微信这一新媒体形式的广告效果；这种宣传模式的成本为零，易于推广。

(二)社区健康教育讲座。

我国已步入老龄化社会，老年患者越来越多，需要更多的老年人来“表演”；退休人员群体庞大，部分人员有较高学历，能够胜任SP。老年人信息来源有限，在社区进行健康教育讲座，在不同社区开展了三次讲座，30%参加讲座的老年人表示感兴趣，在招募的SP中占60%。

(三)展板形式进行宣传。

在医院内人流量大的门诊候诊区设立宣传展板，进行宣传和招募，一些患者及家属表示出兴趣，通过宣讲，部分人员愿意参加SP的培训，通过这种方式，招募了一定数量的SP。

二、SP的培训与选择

职业化SP的来源、自身职业和社会背景多样化，当招募的SP 年龄结构和社会背景增加，培训的工作量也相应增加[3]，参照北京协和医学院标准化病人规范化培训的流程[4]，采取了以下措施。

(一)合理安排培训时间。

社会上招募的SP，大部分有自己的本职工作，只能利用业余时间学习，缺课和补课现象频现；通过对培训时间调整，按照多数学员的时间安排课程，缓解与学员工作时间的冲突。合理安排培训内容，避免学员在学习上花费大量的时间和精力。每周一次课，时间为2小时，总课程为8次课，既保证培训的时间，又使学员有时间对剧本进行记忆。

(二)培训课程的设计与安排。

1．培训内容。职业化的SP缺乏医学背景，具有扮演病人更加真实的特点，同时也增加了培训的难度；采用一个课时讲解SP的历史、作用及培训考核过程，对查体及问诊过程进行讲解，重点讲解SP的作用，使学员充分认识工作内容，起到事半功倍的作用。

根据学员不同特点，分为查体组和问诊组，分别培训。放映查体及问诊录像，对查体组按照系统进行分步训练，问诊组进行问诊内容及技巧的讲解；针对学员修改剧本，学员间相互练习，教师指导，初期仅采用1-2个剧本进行反复训练。

通过培训，学员基本能够完成SP的表演、评估和反馈；但距应用仍有差距，主要表现在反馈过程中，教学能力需进一步提高。

2．注重学员能力的培养。经培训的SP在一些细节上尚需改进，表现为对剧本的记忆不准确，同一问题的不同问法理解有差异，系统回顾内容的理解及反馈中角色转换等方面。对此，采用学生对SP进行训练，由临床实习生进行问诊和查体，学员和指导教师进行评估，最后共同针对SP的表演、评估和反馈进行评价，提出改进措施，反复训练，提高学员能力。

3．针对薄弱环节重点加强。SP的表演，学生基本分辨不出是SP还是真正的病人；SP的评估，与指导教师的评分表进行对比，误差不超过5%，能够做到客观、公正地评估。培训中的难点是反馈，SP在反馈过程中暴露出的问题较多，增加一次课(2小时)，对每个学员的问题逐一讲解，提高学员的反馈能力。

4．SP的筛选与考核。招募的SP来源于社会，文化程度和社会背景不同，其中本科学历占90%，说明社会对SP的认可程度在高学历人群中占较大比例；报名初筛后，在培训过程中不断地筛选，主要条件就是对医学教育的理解与奉献精神，在前期的培训过程中，学员均没有任何形式的经济补偿，60%的学员完成了培训。

对于SP的考核，设计了由指导教师、医学生、临床教师参加的考核组，采用量化评分的方式来进行，最终经培训、考核，合格的SP共计10名，其中1名查体SP。

三、SP的应用及效果评价

根据以往SP在诊断学教学中应用的经验[5]，将SP应用于本科生诊断学的教学中。对刚刚完成诊断学理论学习的本科生，进行SP教学，通过学习，提高了本科生问诊和查体的能力，加深了对理论内容的理解。通过学生的反馈信息了解到学生普遍认为此种方式使其能充分体会作为医师的情境，提高了与病人的交流能力，对于理论知识也有了更深层次的理解；同时针对SP在反馈教学中出现的问题，也进行了相应的改进与培训。

在本科生的临床实习过程中，对SP的应用效果进行评价，对随机分组的学生(每组35人)进行模拟考试，经过SP培训的学生，问诊、查体和病历书写的平均成绩(80.86分，35人)明显高于未经过SP教学的学生(62.94分，35人)，主要表现在问诊的条理性、全面性及主要鉴别诊断的病史采集上，查体主要表现在操作的规范性上具有较大的差别；同时，通过调查问卷的方式对经SP培训的学生进行调查，普遍反映此种模式能够使其能充分体会作为医师的临床情境，提高了与病人的交流能力，有效缩短进入临床的适应时间，避免了初次问诊时的尴尬与不知所措，对理论知识也有更深层次的理解，并且乐于接受这一教学模式，同时希望增加剧本的种类，将更多的理论知识纳入到培训中，以期更好地进行理论与实践相结合。

标准化病人在临床模拟教学中发挥着重要的作用，实现了从理论学习到临床实践的过渡，但SP也存在着一定的缺陷，社会化SP团队的建设，在招募、培训、考核、应用和管理中需要耗费较大的人力、物力。总之，SP是医学教育中非常重要的环节，尤其社会化的SP更接近于真实的病人，是不可缺少的，需要在实践探索中不断地发展和成熟。