1例胆源性胰腺炎合并足底黑色毒瘤病人的护理

2018-02-10，

循证护理 2018年3期

，

1 病例介绍

病人，男，73岁，因“阵发性上腹部疼痛3 h”入院，病人于发病当晚进食后感上腹部不适，以阵发性隐痛为主，无腰背部放射痛，伴恶心，无寒战、发热，初步诊断为“胆源性胰腺炎、胆总管结石”收治入院。病人意识清楚，全身皮肤黏膜及巩膜稍黄染，无明显瘀点、瘀斑。入院查体：体温36.7 ℃、脉搏90/min、心率18/min、血压130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高172 cm、体重53 kg、腹围85 cm，腹平软，上腹有压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音4/min。病人既往有心功能不全史，胆囊切除术，4次经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)，1年前因“左足底MM”行“切除加皮瓣移植术”，皮瓣未能存活。四肢稍有浮肿，左侧足底见5 cm×5 cm创面，边缘皮肤内卷，基底部肉芽呈暗红色，部分腐肉覆盖有少许渗出，无异味。辅助检查：白细胞计数7.5×109/L、中性粒细胞占比90.8%、血小板121 g/L，血淀粉酶1 300 U/L，血钾3.1 mmol/L、血钠136 mmol/L、血钙1.83 mmol/L，总胆红素89.3 μmol/L、直接胆红素84 μmol/L、白蛋白28.4 g/L，总蛋白54.0 g/L；血糖13.0 mmol/L；肌钙蛋白I<0.01 μg/L；心电图为窦性心律、室性早搏、T波改变；全胸片示两肺纹理增强；上腹部MRCP示胰腺炎，胰周及肠系膜多发渗出、积液，胆囊切除术后改变，十二指肠憩室，胆囊管开口低位，提示胆囊管、胆总管内泥沙样结石。入院后予生命体征监测、胃肠减压、吸氧(2 L/min)、奥硝唑及头孢噻肟联合抗感染、兰索拉唑及生长抑素抑酸抑酶、纠正电解质紊乱等补液支持治疗，禁食禁饮，一级护理，下病重通知，完善相关检查。入院第3天，在十二指肠镜下行ERCP术，进镜至十二指肠降部，黏膜水肿明显，无法找到十二指肠乳头，手术中止，继续胃肠减压，复查白细胞12.8×109/L、中性粒细胞占比91%、血钙1.9 mmol/L、血淀粉酶457 U/L，加用白蛋白减轻十二指肠乳头水肿，鼻饲清胰汤促进肠蠕动，继续抗炎止痛治疗。入院第8天，病人腹痛、腹胀缓解，有肛门排气现象，医嘱拔除胃管，改清流汁饮食。入院第10天行鼻空肠营养管置入术，置入75 cm,当日予0.9%氯化钠500 mL以25 mL/h鼻空肠营养管泵入，次日每天予1次肠内营养混悬液能全力500 mL，以50 mL/h鼻空肠营养管泵入，病人出现腹胀，查体：腹软，无明显压痛及反跳痛，叩诊腹部鼓音，听诊肠鸣音2/min，无肛门排气现象，白细胞计数10.0×109/L，中性粒细胞占比79%，血淀粉酶42 U/L，血钾4.5 mmol/L，考虑可能病人初次泵入能全力肠道不能耐受，给予个性化护理，病人腹胀逐渐缓解。入院第15天，病人出现胸闷气急，心率130/min，呼吸24/min，血压150/80 mmHg,血氧饱和度(SPO2)98%,心电图示：异位心律-房颤，脑利钠肽1 160 pg/mL、心酶谱正常，予利尿、抗心律失常治疗后转复为窦性心律。入院第28天，病人症状缓解，左侧足底见3 cm×3 cm创面，预后良好，实验室各项指标好转，医嘱拔除鼻肠管，病人出院。

2 护理

2.1 病情观察

病人入院时，急性胰腺炎Ranson评分为3分，疾病有向重症进一步发展倾向，并发不同程度的多器官功能衰竭风险较大，应加强病情观察，早期识别、早期处理：①入院后心电监护，胃肠减压，密切观察病人意识、精神状态，监测生命体征，吸氧，警惕并发症发生。②了解病人腹部症状、体征变化，观察腹痛部位、性质、有无伴随症状，每班动态进行疼痛动态评分、听诊肠鸣音，准确记录24 h尿量，关注肛门排便、排气情况。③实时关注实验室指标，如白细胞、血淀粉酶、血糖、血钙、肝肾功能、电解质等变化，结合实验室检查对病情进展进行综合性的判断，以免延误病情。④关注生长抑素、双氯芬酸钠的疗效及不良反应。⑤早期进行液体复苏：72 h内是胰腺炎液体复苏的黄金时段，针对该病人给予了双通道补液：一路晶胶体500 mL/h交替输注，另一路生长抑素胰岛素持续泵入，入科后24 h尿量1 500 mL，血压波动于(100～130)/(60～75) mmHg，呼吸波动于86/min～96/min，病人48 h内未发生急性呼吸窘迫综合征等多器官功能衰竭。

2.2 腹痛护理

病人入院时主要表现为腹痛，由于长时间疼痛会给病人身心造成损害，影响病人情绪，故积极地控制感染、减轻疼痛是首要解决的问题。病人入院时主诉中上腹持续性疼痛，面部表情法评分为5分，无放射痛，腹部有压痛，无肌紧张及反跳痛，腹胀不明显，肠鸣音4/min，生命体征平稳。评估病人后采取了以下措施：①遵医嘱使用双氯芬酸钠栓17 mg塞肛解痉止痛，继续禁食、胃肠减压、抗炎、抑酶、营养对症支持治疗。②观察药物使用后的效果，动态观察腹部症状、体征及伴随症状，每班听诊肠鸣音，操作集中进行，避免反复腹部触诊诱发疼痛。③协助取弯腰屈膝侧卧位，有助于缓解腹痛，拉起床栏防坠床，保证病人安全。④播放病人喜爱的电视节目，给予身体按摩，分散病人注意力。⑤做好基础护理，禁食期间做好口腔卫生，每天给予床上擦浴、清洁面部促进病人舒适。1 h后病人疼痛缓解，疼痛评分2分。

2.3 腹胀护理

密切观察病人精神症状，监测生命体征，准确记录24 h尿量，关注肛门排便、排气情况，每日测量腹围、体重。为保证病人营养供给需求，住院期间置入鼻空肠营养管1根。有研究表明，10%～63%的肠内营养病人会出现胃肠不耐受症,包括胃潴留、腹泻、呕吐、腹胀等并发症。评估病人后给予相关个性化护理措施：①营养液速度由50 mL/h改为30 mL/h泵入。②腹部按摩，刺激副交感神经兴奋以促进肠蠕动。有文献报道：腹部按摩可以改变腹内压、降低腹肌张力,并且促进胃肠蠕动，已用于便秘、腹泻等辅助治疗[6]。③床边活动，增加活动频次。2 h后听诊肠鸣音4/min，腹胀缓解，营养液泵入速度调至50 mL/h。第2天肠内营养继续以50 mL/h泵入，病人无腹痛腹胀现象，解黄色烂便1次，量100 g。

2.4 控制房颤，警惕心力衰竭

急性胰腺炎多存在大量液体丢失，导致血容量不足，需快速扩容，但病人年龄大，病情重，既往有心功能不全(心功能Ⅱ级)，权衡利弊，遵医嘱将补液控制在每日2 500 mL,补液速度每分钟50滴～60滴,严密观察病人意识、精神状态，生命体征的变化，观察呼吸频率、节律，监测记录24 h出入量。住院第15天，观察到病人胸闷气急，当时已输液600 mL，12 h尿量400 mL，立即通知医生。给予：①心电监护，吸氧2 L/min。②医嘱予呋塞米20 mg静脉注射减轻心脏负荷，胺碘酮静脉泵入。③30 min肺部听诊，测血压、心率、SPO21次。④由于病人心功能不全，出现快速房颤，请心内科急会诊后进一步缩减补液量和控制补液速度,部分药物静脉注射或微量泵泵入，补液量减少至每天2 000 mL,速度在每分40滴～50滴。⑤积极控制感染，监测血常规和体温变化，预防肺部感染，避免诱发心力衰竭。⑥安慰病人，留家属陪护，减轻心理恐惧，减少不良刺激。2 h后症状缓解，转复为窦性心律，血压135/80 mmHg，心率92/min，尿量500 mL，听诊右肺底少许湿啰音。病人住院期间及时发现房颤并得到有效处置，未发生心力衰竭。

2.5 足底创面护理

病人左侧足底见5 cm×5 cm慢性伤口创面，入院时体重指数(BMI):17.9 kg/cm2，存在营养不良、血糖控制不理想。足底创面愈合护理有一定难度，联合多学科护理会诊，权衡利弊，找到平衡点，给予个性化护理。

2.5.1 血糖监测管理

血糖水平的高低是反映胰腺组织自身坏死的程度以及由此导致的胰岛素内分泌障碍的重要指标，与病情严重程度呈正相关。通过控制高血糖可改善胰腺炎病人的预后，病人初始血糖为13.0 mmol/L，联系内分泌科会诊，6 h监测血糖、皮下注射甘精胰岛素，将胰岛素加入补液静脉输注等控制病人血糖，开放饮食后指导病人少量多餐，不要过量饮食，避免含糖高的饮食，出院前复查血糖为4.3 mmol/L。

2.5.2 营养支持

足底创面伤口能否顺利愈合，营养状况是重要因素之一。慢性伤口病人营养不足发生率为10.0%～40.2%[7]。病人胰腺炎需禁食，不能满足机体营养需求，伤口长期存在，局部渗出、感染和全身性消耗导致病人营养需求偏高。病人入院时血液生化检查白蛋白28.4 g/L，住院期间给予肠外营养及肠内营养相结合，尽早有效提高营养指标。国内研究显示，采用鼻肠管给胰腺炎病人进行肠内营养，缩短肠道功能恢复同时降低腹痛发生率及减少住院时间[8]。该病人使用的肠内营养制剂是纤维素型营养要素溶液(能全力)约2周，采用营养泵控制滴入速度。按照病人的耐受程度逐渐增加滴速，速度保持相对恒定。观察记录体重变化，每周2次，以利反馈营养效果，病人出院前体重增至55 kg、BMI18.6 kg/cm2、白蛋白34 g/L。

2.5.3 协助造口师清创

因为慢性伤口在足底，渗出少且缺乏肌肉保护，入院后邀请我院伤口造口组老师采用湿性愈合理念协助进行创面处理(1周2次)，给予凡士林、水凝胶清创自溶，亲水性含银敷料抗感染。湿性愈合能保持其湿润的环境和适宜的温度，调节创面氧张力，低氧张力有利于上皮细胞、毛细血管和胶原纤维的生成，肉芽组织生长，从而有利于创面的愈合[9]。伤口处理后期，给予泡沫敷料外用，协助穿厚底、软底的鞋子，尽量较少下床活动。

2.6 潜在并发症的护理

老年病人抵抗力低，机体储备能力差，长期卧床，活动减少，会发生多种并发症，如肺部感染、深静脉血栓、压疮[10-11],故相关预防护理非常重要。预防肺部感染：4 h监测体温1次，吸氧2 L/min，腹部保暖。指导呼吸功能锻炼：每天缩唇呼吸[12]2次,每次3 min～5 min,保护肺功能,协助翻身叩背，指导有效咳痰，营养支持。预防深静脉血栓：每天踝泵运动2次，避免下肢穿刺。预防压疮：卧气垫床，骨隆突处予减压敷料保护,2 h翻身1次，膝间垫软枕,患肢局部加强保暖，改善末梢血液循环，促进静脉回流，减轻局部水肿。病人卧床期间体位舒适，体力逐步恢复，四肢水肿较前消退，无压疮发生。住院期间病人未发生上述并发症。

2.7 安全管理

运用巴氏(Bathel)指数评定量表，从进食、洗澡、修饰等方面综合评分。病人入院时Bathel指数评分为60分，坠床、跌倒危险因素评分为40分，悬挂防跌倒标识。病人足底皮肤有创面，下地行走稍有影响，因此病人在如厕、更衣时，存在意外跌倒风险。首先加强医护人员安全意识培训，每日评估病人病情，了解安全管理相应知识。对病人进行安全管理，卧床时使用床栏，床栏使用护栏套保护，教会其正确的使用方法等。每日保洁员认真清扫公共区域，保持地面干燥。同时在醒目位置设置防滑提示牌。病人在院期间未发生意外事件，出院前Bathel指数评分75分，坠床、跌倒危险因素评分为15分。

2.8 心理护理

慢性伤口的愈合需要较长的时间，伤口渗液过多、伤口气味的刺激等会使病人感到焦虑、孤独、无助。病人的紧张心理导致机体抵抗力下降，免疫功能降低，伤口愈合迟缓[13],加上疾病导致的不适，更应注意病人的心理变化。对病人的问题详细解释，增强病人的信心；鼓励病人、家属共同参与疾病的管理；提供生活照料的同时了解病人想法，增加沟通，化解病人孤独感。出院时，告知其医护人员的联系方式，每周一电话随访，有问题随时打电话咨询。住院期间病人情绪稳定，能积极配合治疗。出院后随访病人病情稳定，并能按要求做好自我管理，生活质量改善。

3 小结

病人是一个整体，不能局限专科，要整体评判，护理时矛盾点不能孤立在一个系统上，病人病情重且高龄，在液体复苏时要权衡补液速度、量与心功能是否产生矛盾，以免加重心功能不全，故做好此类病人病情观察、早期识别和有效控制并发症的发生非常重要。胰腺炎伴足底MM在临床上少见，营养评估提示存在营养不良风险，胰腺炎导致血糖升高，给足底创面的护理增加了难度，通过多学科护理会诊，权衡利弊，找一个平衡点，给予个性化护理，病人最终康复出院。

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