1例妊娠合并左颞叶胶质瘤病人围术期护理

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2 护理要点

2.1 手术前护理

2.1.1 密切观察病情变化及预防癫痫发作

病人入院前2个月～3个月有发作性意识丧失，持续2 min～3 min后自行转醒，考虑为癫痫发作。文献显示癫痫发作时，可造成脑组织缺血缺氧而导致脑水肿、颅内压增高等症状[3]。入院时病人意识清晰，查体不合作、情绪激动，双瞳不等大，出现头痛、呕吐、左眼视物模糊等颅内高压症状。安置病人入监护室，专人护理，持续鼻导管氧气吸入3 L/min，每小时监测意识、瞳孔及生命体征1次，使用甘露醇脱水后头痛、呕吐明显好转。监测中重点注意病人有无癫痫发作早期表现如：双眼凝视、一过性失神发作等；按时、按量使用抗癫痫药物：德巴金维持静脉输注，1 mg/(kg·h)，每天维持使用8 h，2 d后改口服丙戊酸钠，用药期间给予安全宣教，指导床上大小便，起床时予搀扶。病人住院期间未出现癫痫发作。

2.1.2 胎心监测

病人入院前有癫痫发作史，文献显示癫痫发作时，可造成胎儿宫内窘迫，胎动、胎心率下降，引起胎儿出血、早产、死胎；癫痫发作时母亲的跌倒可能会导致子宫损伤，从而对胎儿造成伤害[4]。病人不能配合自数胎动，因此胎心的监测尤为重要。予常规胎心监护每8 h测胎心音1 min。入院第2天发现病人出现答非所问，躁动，头痛加重，胎心音由148/min下降为115/min，调整持续胎心监护监测胎心、胎动；吸氧流量由3 L/min调整为5 L/min；汇报医生，紧急完善剖宫产术前准备；临时加用甘露醇250 mL快速静滴降颅压，1 h后用Wong-Baker面部表情疼痛量表[5]评分由6分降至4分，头痛好转，排尿300 mL，同时请产科、麻醉科、介入科等多科会诊，即刻入手术室行剖宫产术。

2.2 剖宫产术后护理

2.2.1 病情监测

有文献显示，产后2 d或3 d，尤其是产后24 h内，妊娠组织内潴留的水钠进入循环，全身组织血流量增多[6]，加之剖宫产术后使用缩宫素，术后子宫自主收缩引发的疼痛刺激[7]，在病人颅内肿瘤所引起的占位症状尚未解除期间，易导致脑组织血流量增加，引起颅内压增高。术后监测病人意识清晰，双瞳孔仍不等大，四肢肌力正常，产后血压维持在(88～107)/(53～75) mmHg，血压偏低，主述头痛持续存在，面部表情疼痛量表评分4分，间歇性恶心、呕吐，按摩宫底操作病人不配合，不能准确表述不适，通过评估分析有潜在产后出血、脑梗死的可能，予心电监护监测病人生命体征由每小时1次调整为30 min 1次，观察意识、瞳孔、神经系统症状改变，如头痛、躁动、精神症状、肢体活动度等调整为30 min 1次。开放2路静脉通路，输液泵控制常规补液速度，根据药物性质由120 mL/h加速到240 mL/h泵入；缩宫素以120 mL/h泵入。剖宫产术后使用沙袋压迫切口处6 h，由于病人不配合，导致沙袋移位影响效果，予用双层腹带起到有效固定沙袋压迫伤口的作用。术后2 h内30 min按压1次子宫，观察子宫收缩并记录宫底高度和恶露颜色、性质、量，用电子秤称重恶露量，以评估子宫恢复情况。经处理术后24 h内恶露15 mL～25 mL，血压在(98～117)/(63～72)mmHg，未发生产后出血及脑梗死。

2.3 肿瘤切除术后护理

2.3.1 病情监测

有文献报道表明颅内肿瘤切除后遗留较大的腔隙，在无禁忌证时，早期即给予头部抬高15°～30°，利于脑水肿消除，同时也利于引流[8]。为保证有效引流，麻醉清醒后给予病人抬高床头30°卧位，引流球放置在与头部高度一致的位置，维持引流球负压状态并妥善固定，每小时观察引流液的颜色、性质、量，每班倾倒统计总量。每小时观察记录病人意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及肌力情况1次。病人开颅术后第1天，倾倒引流液时发现有少量血凝块，倾倒引流液1 h后无引流液流出，用套橡胶圈的血管钳夹闭引流管上端，然后挤捏引流管下端，并予引流球全负压引流，放松血管钳后有少量带血凝块的引流液流出。术后第3天拔除引流管，病人拔管后伤口敷料干燥无渗液。妊娠期、产褥期病人血液高凝状态；增大子宫的压迫使盆腔及下腔静脉血流缓慢；剖宫产麻醉引起的下肢静脉扩张，血流缓慢；剖宫产手术操作损伤血管壁[9]；颅脑术后产妇卧床时间相对较长、肢体活动少、止血药物应用等，均可导致血栓形成，因此，术后预防深静脉血栓(DVT)发生是护理重点之一，予每小时巡视时询问有无胸闷、气急、下肢肿胀疼痛感，每日测量双下肢大腿周径，术后每天予被动踝泵运动每日3次，每次10组，由于病人情绪易急躁，采用多次短时间进行以免病人不耐烦。病人住院期间未发生DVT。

2.3.2 发热护理

颅脑手术后颅内感染发生率1%～10%[10]，常发生于术后3 d～7 d，常见表现为头痛、持续高热。产褥期感染主要发生于产后2 d～10 d[11]，主要表现为发热、疼痛、异常恶露[12]。产褥期乳腺炎主要临床表现为乳房的红、肿、热、痛，白细胞数量剧增等[13]。病人第9天体温升高至39.4 ℃，体检无颈项强直，乳房无红肿疼痛，恶露为淡红色黏液样，量少，有血腥味。为查找原因予行腰穿、血常规检查，脑脊液培养无细菌生长，外周血常规白细胞计数9.08×109/L，排除颅内感染。发热期间每4 h测体温1次；调节室温至22 ℃左右，每天通风3次，每次半小时；及时增减盖被，病人用退热药后大量出汗，擦干汗液并更换病员服衣裤和大单；体温37 ℃～38 ℃时，考虑病人脑水肿高峰期已过及产褥期大量出汗，协助每日饮用温开水2 000 mL；体温38 ℃～38.5 ℃时，由于家属考虑病人在产褥期内不接受冷疗，予温水擦浴；体温>38.5 ℃时予吲哚美辛栓、复方氨基比林等药物降温。用药和物理降温后30 min复测体温，发热第1天体温39.4 ℃用药后降至38.5 ℃，予温水擦浴及饮水处理后体温维持在37.0 ℃～38.0 ℃。发热第2天病人主诉乳房胀痛，查体有红肿，考虑为乳腺炎，予每天早晚温水热敷乳房各1次，每次1 h；乳房局部予芒硝外敷；每天炒麦芽煮水3次，每次200 mL口服回奶；每日观察乳房有无硬结肿块及胀痛消退情况。回奶第3天后自觉轻微乳胀，有少量泌乳，触诊双乳微胀，硬结及触痛不明显。经对症处理后4 d后体温转为正常。回奶第8天后自觉双乳松软，触诊双乳柔软无硬结。

2.4 心理护理

病人入院询问病史时情绪激动，查体不合作，出现抵触情绪。术后病人合作程度差，母婴分离担心自己和胎儿的安全、健康，在接受护理和治疗时，因烦躁、抵触而发脾气或尖叫，拒绝接受治疗和护理。需鉴别是由肿瘤压迫引起的精神症状还是焦虑引起的情绪改变。病人住院期间，与家属共同安抚病人，主动与病人交流，护理操作前，语音轻柔，双手轻握住病人的手，缓慢轻拍，安抚病人烦躁情绪，做耐心解释，获得良好的信任和配合。详细询问病人的不适，向病人解释术后切口及子宫修复引起的疼痛，按摩宫底会引起不适但能促进恶露排空，利于子宫复旧。向病人告知婴儿情况：评分好，体重偏低要留置新生儿监护室；建议家属在探视时拍摄婴儿视频，带回让病人观看，使其放心，能积极配合术后的治疗及护理工作。

3 小结

神经外科收治合并其他疾病的病人正逐年增加，病人病情更加复杂化，我们要用评判性思维方式评估病人。该病人在接受专科手术治疗同时面临分娩或流产等问题，创伤大、恢复慢、并发症多，我们在护理时要早期关注大量出汗，是否存在有效循环血量、脑灌注量不足；术后发热要积极鉴别发热原因，预防并发症的发生。该案例经多科合作诊疗和个性化护理使母婴安全康复出院。

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