高龄住院患者PICC无症状深静脉血栓临床观察及护理体会

李 钰，焦婷婷

住院高龄患者往往患有数种甚至十几种疾病，高龄患者不但有年龄的因素，还有许多诸如恶性肿瘤增多、血液粘稠度增高、肢体运动减少等特点，均是静脉血栓栓塞性疾病(venousthromboembolism，VTE)及并发症的危险因素[1]。高龄患者时常需要长期或间断性静脉治疗，而经外周静脉穿刺中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)是由外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于上腔静脉的深静脉穿刺技术，具有操作简便、留置时间长、适用于外周血管情况不良等优点，尤其适用于病程长、合并疾病多需要长期静脉用药的老年患者[2]。PICC严重的并发症中心静脉置管相关性深静脉血栓(PICC-DVT)可导致患者静脉闭塞、治疗中断，肺栓塞、血栓后综合征、血管闭塞等后遗症显著影响患者的生活质量，甚至危及生命。在临床工作中通常是观察到高龄患者出现置入PICC侧肢体肿胀、疼痛不适、静脉炎、不能抽血或冲管等症状或导管堵塞时考虑PICC-DVT，才给予处置，高龄患者由于自身病情和皮肤松弛、易营养不良等原因，四肢时常有水肿的表现，PICC-DVT导致的早期的、轻微的上肢肿胀易不引起重视，因此如何尽早发现为数较多的无症状的PICC-DVT[3]，更切合优质护理的需要。2016年11月至2017年12月在我院干部病房行上肢PICC置管的的高龄住院患者 23例，置管后5天即行B型超声检查，之后每周B型超声检查1次，共检出无症状的PICC-DVT23例，除1例置管后59天确诊导管相关性感染患者拔管外，22例高龄PICC导管置入患者经抗凝治疗和针对性的护理措施后保管复用至治疗周期结束或留置时间超过1年拔管，导管的平均留置时间163天，无一例血栓加重和新发血栓。现将对无症状PICC-DVT的观察和护理体会报告如下。

1临床资料

本组高龄患者无症状的PICC-DVT23例，其中男性22例，女1例；年龄80-102岁，平均年龄89.69±3.75。第一诊断为冠心病8例，肿瘤4例，慢阻肺等肺部疾病4例，糖尿病3例，脑卒中及帕金森病2例，高血压2例，其中有深静脉血栓史患者1例。本组患者置管前均由本人及亲属签署深静脉穿刺知情同意书，置入上肢PICC导管均为美国巴德公司生产的硅胶材质Grosshong4FPICC导管，由本院干部病房获得PICC置管资质一年以上的专科护士在超声引导下、运用赛丁格技术置入三向瓣膜单腔4FPICC导管，经胸部X片检查确定定位成功后使用。经贵要静脉穿刺置管12例，肱静脉穿刺置管7例，头静脉穿刺置管4例。均由B型超声检查确定静脉血栓形成，形成时间5至14天9例，15天至30天12例，超过1个月2例。B超探查到锁骨下静脉的上肢远端静脉腔内低回声影或静脉不可以压陷，但PICC管仍然可通畅输液。本组高龄患者经确诊PICC-DTV后未使用溶栓剂，均使用磺达肝癸钠或依诺肝素抗凝治疗，治疗期间3-5d用B超复查患肢血管。经抗凝治疗后14天血栓完全消失16例，15-30天血栓完全消失5例，30天后仅2例B超复查静脉腔内有低回声影，但范围明显缩小。本组患者均保管复用至治疗周期结束或留置时间超过1年而拔管，PICC管的平均留置时间163天，无一例血栓加重和新发血栓。

2观察与护理

2.1彩色多普勒超声检查的实施B型超声检查在DTV诊断中表现出良好的敏感性和准确性，静脉腔内探查到低回声影、静脉不可以压陷，血流缓慢或淤滞及远心端静脉扩张特征性的表现，适用于筛查和检测，被推荐作为DTV的首选诊断检查方法[4]，有报道70%的PICC-DVT发生于置管后第一周，发生在第一周的占30%，15天为发生PICC-DVT的平均时间[5]。干部病房PICC置管资质的注册护士长期在超声引导下置入PICC导管，对上肢B型超声结果判定的准确度经过超声科医生确定可对上肢PICC-DTV进行初步筛选，最终诊断PICC-DTV由超声科复诊后确定。

2.2PICC-DVT的预防 鉴于干部病房、地干病房患者高龄、多病、病情迁延复杂、长期住院治疗等特点，依照《静脉治疗护理技术操作规范》和美国静脉输液护理学会制定的2016版《静脉治疗实践标准》对全体护士进行PICC维护规范化培训，医院静脉治疗小组制定了静脉输液护士资格的再认定流程，对PICC置管护士每年考核一次，不合格者重新参加静疗专科护士培训。聘请本院超声科医师定期对静疗护士培训B型超声的操作及血栓判断技能。

实际操作过程中拥有娴熟置管技术的静疗护士利用B型超声选择合适的血管通路置入PICC管，保证恰当的导管/静脉比和穿刺成功率是超声引导PICC穿刺的优势也是减少血栓形成的因素，尽量不使用大号或双腔PICC管以及病情许可尽早拔除导管等措施能有效降低PICC-DVT的发生[6]。患者良好的依从性及认知度可以延长导管留置时间，减少并发症，临床工作中我们保质保量地实施健康宣教，耐心反复地告知患者及照护者静脉血淤滞是形成静脉血栓的要素之一，逐步提高患者对导管的认知度及依从性[7]，并指导患者做手腕运动、上肢适当上举及捏皮球等，促进静脉血液回流，减轻血流淤滞可能。

护士PICC管的维护强调规范化流程，医院及科室静脉治疗小组定期抽查科室PICC管的维护情况，并将维护流程作为护士考核内容，同时采取静脉治疗工作坊、病例分析等形式不断固化护士的维护操作流程，减少冲封管不准确和敷贴过敏等有可能增加形成血栓的因素。

2.3PICC-DVT的抗凝治疗及护理DVT的首选基本治疗方法是抗凝，抗凝利于血栓自溶和深静脉再通，并抑制血栓蔓延，及时跟进抗凝治疗可继续保留使用PICC导管，减少了患者的痛苦，有效地完成患者的治疗，降低危及患者生命的肺栓塞发生[8]。本组高龄患者经确诊PICC-DTV未使用溶栓剂，均无抗凝禁忌使用磺达肝癸钠或依诺肝素抗凝治疗。高龄患者抗凝治疗可导致继发性出血，甚至致死性脑出血，护士应严格执行医嘱，保证剂量用法的准确性，同时密切观察有无皮肤、粘膜、消化道及颅内等出血症状。D-二聚体可以反映有无血栓形成及血栓大小的变化，也是肝素抗凝的用药指导和疗效观察的指标[9]，高龄患者一旦确诊PICC-DVT每周检测D-二聚体及凝血功能，对不愿抽血的患者护士应耐心解释，准确实施，及时报告危急值。

确诊PICC-DTV后实施抗凝治疗期间，每5d超声复查，尽量保证同一机器和同一检查者，准确记录血管内实性低回声团块的大小和血流情况。抗凝过程有栓子脱落造成肺栓塞的可能，临床上一旦发现患者突然呼吸困难、咳嗽、心悸、胸痛、出冷汗等症状，应立即报告医生，给与高浓度吸氧和一系列急性肺栓塞急救措施[10]。

2.3.1患肢处置 对无症状的PICC-DVT患者加强患肢监测，严密观察臂围变化，每日肘上10cm测量臂围，并详细记录皮肤温度、颜色、感觉及桡动脉搏动情况。用软垫抬高置管上肢10°-20°，沿血管走向涂抹喜辽妥软膏每日2—3次，待药膏吸收后纱布浸润50%硫酸镁湿敷，加速炎症的消退。鼓励患者做手腕转动、握拳或使用握力球锻炼，促进血液循环[11]。协助翻身时动作轻柔，避免压迫患肢，减少患侧卧位时间，同时禁止在患肢测血压，输液及抽血等操作。

2.3.2饮食指导 嘱患者病情许可适当多饮水，进食高蛋白、高维生素饮食，多食用新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，避免憋气等增加腹压的动作及剧烈活动。

2.2无症状PICC-DVT的预后 23例患者经抗凝治疗后14天血栓完全消失16例，15—30天血栓完全消失5例，30天后仅2例B超复查静脉腔内有低回声影，但血栓明显缩小血管血流受阻减轻，且无临床症状。本组患者均保管复用至治疗周期结束或留置时间超过1年而拔管，PICC管的平均留置时间163天，无一例血栓加重和新发血栓。

3体 会

高龄患者置入PICC管发生PICC-DVT的几率较高，具有高危害性和高隐匿性，针对需要长期治疗、病情变化快且置管不易的高龄患者，在加强患者PICC管规范化维护的基础上定期进行B超检查，及早发现无症状PICC-DVT，积极做好置管上肢的针对性护理，采取恰当的抗凝治疗后导管可继续保留使用，不建议拔出功能良好且有使用要求的静脉导管[12]，我们通过B型超声提前介入，及早发现无症状PICC-DTV，进行针对性抗凝治疗和护理可以延长导管使用时间，既保证了高龄患者的治疗需要，又避免了PICC-DTV可能导致的肺栓塞和血栓后综合征的发生。

尽管国外有研究表明给与LMWH和华法林可有效预防PICC-DTV的形成[13]，但对于高龄患者目前还没有相关前瞻性研究，有望将来收集因病情需要长期使用抗凝药后置入PICC管发生导管相关性血栓的数据，能为高龄患者PICC-DTV预防措施的实施提供临床资料。