延续护理模式对糖尿病患者血糖控制的影响

王凌颖，胡秀英

(1.四川大学华西医院护理部，四川 成都 610041；2.四川大学华西护理学院硕士研究生在读，四川 成都 610041)

近年来，糖尿病在我国呈高发态势，成人中糖尿病患病率为11.6%，糖尿病前期高达50.1%，患病人数居世界第一[1]。糖尿病患者住院期间由于有医护人员的照护，能做到规律饮食、按时服药，血糖控制较好[2]。但出院后患者疏于对自身疾病的管理及疾病知识缺乏，忽视了自我护理的重要性，不能稳定控制血糖，病情反复[3-4]。同时伴随着各种急慢性并发症，对患者的身心健康有着严重的损害[5]。在一定程度上影响了患者的躯体形象，影响患者的转归和预后，进而降低其生活质量[6]。产生焦虑等情绪，给其家庭带来不可避免的经济压力。出院后患者由于缺乏专业人员的监督、长期用药造成疲乏等原因导致治疗依从性下降[7]，血糖波动大而反复入院。Kim等[8]研究指出糖尿病患者再入院率达到26%，因此需要患者、家属及医务工作者的密切配合。本文从延续护理模式、方法对策及对患者血糖控制情况3个方面进行综述，探讨延续护理模式对我国糖尿病患者血糖控制情况的影响，以期为指导临床护理实践提供参考依据。

1 延续护理模式概述

延续护理模式主要将糖尿病患者的日常需求作为依据，将健康教育、行为干预等护理工作从入院开始持续到出院后，指导患者在饮食、运动等方面控制血糖的措施和自测血糖的方法并记录，定期随访帮助其养成规律的生活习惯[9-12]。在《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》[13]中指出：“十二五”阶段内护理要从医疗机构等向家庭、社区进行延伸；开展延续护理，给予患者持续的医疗照护服务。使患者与其家属之间联系加强，积极解答疑问，包括药物服用方法、健康教育、心理辅导等服务；具有信息、管理、关系延续的三大特点[14]；能够改善传统方式的不足，使患者在出院后依然能得到必要的护理服务[15]，可以有效将医疗护理服务延伸到患者出院后，尤其对于糖尿病患者中的老年人群，可以极大降低再入院风险[16]。

2 糖尿病延续护理方法对策

患者收治入院后在进行常规护理干预后再增加延续护理干预，包括建立健康档案、进行出院指导、心理干预、相关知识宣教、药物指导、饮食指导、自我血糖监测方法等[17]。

2.1 院内护理

2.1.1 制定健康教育计划 在熊小玲等[18]的研究中对患者进行短、中、长期和出院前指导；进行不同阶段、不同层级的个性化糖尿病知识宣教，新确诊和确诊多年的患者接受的培训内容不完全相同，遵循循序渐进原则；对知识掌握程度不尽相同的患者实施个性化指导，因材施教[19]；医生在出院当日将具体出院指导传达给患者，如出院后饮食方案、持续用药方法、注意事项等，并教会患者定期自我监测方法，积极接受随访[4]。

2.1.2 综合心理干预 (1)支持性心理治疗：护理人员需要告知患者不好的情绪会影响疾病的发展，帮助患者正视疾病本身，细心倾听患者的意见和需求，给予患者自信和勇气，使其释放心理压力[20]；(2)家庭支持：护理人员告知患者家属此病的长期迁延性，鼓励家属多给予患者关心和照顾，建立和谐护患关系、家庭支持系统，有效沟通[20]。(3)满足爱与归属需求：鼓励患者多与其至亲、好友交流，回忆幸福的往事，树立积极向上的信念，降低患者的孤独感等负面情绪[21]。

2.2 院外护理

2.2.1 电话随访及家庭访视 何秋萍[22]、刘艳飞等[23]、钟夏英[3]、黄丽亚等[4]的研究中为提高患者的应答率，均采用电话随访和家庭访视结合的方式对出院后糖尿病患者继续提供医疗照护，有效调动了医护合作的积极性。每次电话随访时间基本相同，持续约10 min；家庭访视频率不尽相同，每周1次至每2月1次不等，同时根据随访患者情况进行调整，以动态了解患者病情变化，督促患者服药。何玲[24]选择定期电话回访方式对T2DM患者行为进行督促，患者干预后血糖水平显著低于常规护理组，同时提高了患者生存质量。

2.2.2 网络信息推送 建立微信公众号，定期向患者推送糖尿病自我管理小贴士，每天定时提醒患者应用胰岛素和口服降糖药[22]；建立QQ群，邀请患者或其家属入群，护理人员定期查看群消息进行疑难问题回复，定期推送疾病健康知识、保健预防并发症措施等消息供大家阅读。同时，网络给糖尿病患者同伴间沟通架起桥梁，病友间相互的分享与支持可以改善患者的心理状态和健康相关行为，加强联系，从而有助于其生活质量的提高[25]。

2.2.3 开展健康教育讲座 胡小红等[20]的研究中患者接受针对性的疾病健康教育，由其主管护士定期开展；医院有专业护士定期组织糖尿病病友会，开展健康知识系列讲座，观看视频资料教育片等，并不断对教育的效果进行调查反馈；提前1周通知患者参加医院每月举办一期的糖尿病健康教育专题讲座[4]，一方面帮助患者直观了解疾病知识，也能在专业人员帮助下认知自身情况，有助于树立家庭支持观念，利于培养患者健康行为方式和提高就医体验。

2.2.4 完善健康教育计划 根据随访的结果， 动态评估患者病情[26]。(1)饮食：结合糖尿病的饮食控制标准， 为患者制定科学的饮食计划，达到治疗又满足患者正常的生理代谢需要的效果；(2)运动：结合患者个体的糖尿病情况来拟定运动处方；(3)自我监测：住院期间让患者学会自己测量血糖、血压、体质量等指标，让患者明白其重要性，并督促患者在出院后能够作好相应记录；(4)用药：让患者按时服用降糖药或注射胰岛素来稳定血糖，使患者及家属学会如何注射胰岛素。

3 延续护理模式对糖尿病患者血糖控制的影响

UKPDS及DCCT等大型循证医学研究证实，血压、血脂、血糖得到有效控制，可以减缓糖尿病相关并发症的产生和疾病转归[27]。在张艳等[28]的研究中将合并高血压及血脂异常的新诊断T2DM患者作为研究对象，观察组(46例)患者出院后由专人进行电话回访，提高患者遵医行为，经过6个月的随访，观察组空腹血糖为(6.17±0.83)mmol/L，较对照组(46例)(8.59±2.05)mmol/L低28.17%；观察组糖化血红蛋白为(6.24±0.75)%，较对照组(7.58±1.32)%低17.68%，血糖控制效果明显，降低并发症的发生风险，同时增加患者治疗疾病的信心，该研究中还发现延续性护理服务有助于改善糖尿病患者的综合自我管理能力。陈蔼玲等[29]的研究指出良好的自我管理能力可有效控制血糖波动，从而减缓并发症的发生。两位学者的结论均证实延续护理能有效控制糖尿病患者的血糖水平。

在熊小玲等[18]的试验中，对照组(123例)患者进行降血糖治疗和常规护理，观察组(123例)患者接受降血糖治疗并进行延续护理， 两组干预前空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)指标差异无统计学意义(P>0.05)。3个月后观察组的3项指标分别为(6.62±0.64)mmol/L、(10.89±1.01)mmol/L、(6.13±0.13)%，分别比对照组低8.36%、12.81%、20.60%，对照组结果为：(7.24±0.82)mmol/L、(12.49±0.95)mmol/L、(7.72±0.17)%，差异有统计学意义(P<0.05)；患者对疾病相关知识掌握情况、自我保健意识提高，改善了患者的血糖控制和生活质量。此外，国内多位学者开展延续护理模式分析干预前后糖尿病患者血糖变化情况，其研究糖尿病血糖控制情况的评价指标多选择空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血糖达标时间等简单直观易于比较的客观指标。以上研究均采用了随机对照方法对样本进行分组试验，试验前两组患者的血糖指标无显著性差异(P>0.05)，在实施延续护理干预后，试验组的空腹血糖(FPG)、餐后2h 血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血糖达标时间等指标平均低于对照组13%～33%，差异有统计学意义(P<0.05)[30-35，17]。因此，出院前建立患者健康档案，有利于出院后护理人员对患者跟踪随访，动态了解患者病情变化，延续护理能够促进糖尿病患者出院后依然接受专业人员指导督促，动态地在用药、运动、饮食方面调整健康计划，能有效改善糖尿病患者出院后血糖控制情况[36]。同时，在刘国英[32]、万秀珍[33]、冯泽会等[35]、徐静等[17]、Wong等[37]的研究中认为延续护理具有成本效益，通过延续护理能稳定患者血糖波动、减缓糖尿病并发症发生，改善患者生活质量及预后，降低医疗成本，该模式既经济又有效同时弥补了我国家庭护理缺乏的不足，适合推广应用[38]。

4 展 望

延续护理是对患者住院护理服务的延伸，不同于以往出院便终止的治疗关系，后续的护理服务能使患者的疑虑消除，提高其自我照护能力，建立和谐医患、医护关系，顺应了医学模式的转变。李园等[39]的调查表明国内仅有23.6%糖尿病患者能够得到有效管理，面对病情反复、终生用药的患者现状全程照护面临巨大缺口；延续护理服务尚处于起步阶段，护士日常承担科室的临床护理工作，用于开展延续护理服务的时间、精力、能力有限，对患者的问题也无法回答得尽善尽美，降低了延续护理质量[40]。目前也没有设立延续护理服务专职岗位，一定程度上影响了延续护理的发展进程，希望医院加大对此部分的投入，开展延续护理服务专科护士培训，建立轮岗制度、机动班调节等措施保障延续护理服务的持续开展，帮助糖尿病患者在出院后能够长期稳定地控制血糖，改善生活质量。

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