老年期抑郁障碍影响因素研究进展

2018-02-10陈雷音杜爱玲杨世昌

新乡医学院学报 2018年7期

陈雷音，杜爱玲，杨世昌

(1.新乡医学院第二附属医院精神科，河南新乡 453002；2.新乡医学院第二附属医院神经内科，河南新乡 453002)

老年期抑郁障碍(senile depression disorder，SD)可分为广义和狭义的概念，广义的SD是指存在于老年期(≥60岁)的抑郁症，包括原发性(含青年或成年期发病、老年期复发)抑郁和老年期的各种继发性抑郁。严格而狭义的SD特指年龄≥60岁、首次发病的原发性抑郁。SD除具备一般抑郁障碍的主要症状外，常具有躯体症状、疑病症状、焦虑激越、精神运动性迟滞、自责自罪、妄想、认知损害、自杀倾向等。SD患者常无典型的抑郁心境，多以躯体不适为主诉，共患焦虑高，未发现率高[1]，求治率、治愈率低[2]。SD病因未明，可能与机体老化特别是大脑的进行性改变有关，也可能与躯体功能衰退、家庭结构变化、原有社会支持网络削弱等导致各种心理应激因素有关。本文从SD的流行病学、影响因素及预后等方面进行综述，以期为早日发现和建立预警系统提供思路。

1 SD流行病学研究现状

1.1SD发病率或患病率不同治疗阶段SD患者对抑郁的主观体验与医师对抑郁的临床评估不一致[3]，研究所用抽样方法、样本人群和研究工具等不同，所得发病率或患病率亦不同。王会兰等[4]运用整群抽样方法，采用老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)及自制问卷对北京市月坛社区352例老年人进行调查，发现SD患病率为23.86%，对SD危险因素知晓率为4.83%～42.90%。袁杰等[2]采用整群随机抽样方法，选择3 311例60岁以上人群为研究对象，以美国精神障碍诊断与统计手册第4版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，fourth edition，DSM-IV)为诊断标准、DSM-IV轴I障碍定式临床检查患者版(structured clinical interview for dsm-iv axis I disorders patient edition，SCID-I/P)为诊断工具，并排除器质性疾病所致抑郁障碍，结果发现，抑郁障碍患病率为19.09%。LI等[5]对社区(4 901例)、综合医院(设精神科病房、除外神经内科，2 373例)≥60岁老年人采用GDS进行研究，结果发现，社区中SD患病率为11.6%，而综合医院中SD患病率为18.1%。

排除医院、养老院数据后，2000～2012年中国地区18个省份的≥60岁人群抑郁情绪检出率为22.8%，患病率为17.2%，研究的13 a间，抑郁情绪检出率缓慢上升，中间略有波动；老年期抑郁情绪检出率西部地区高于中、东部地区，农村高于城市，女性高于男性，文盲高于受教育者，独身(未婚、离异或独居)高于在婚人群；且老年期抑郁情绪检出率不随年龄增长而升高；量表不同，抑郁情绪检出率亦有所不同，应用GDS量表检测抑郁情绪时，其检出率最高(32.3%)[6]。而一项纳入亚洲、欧洲、澳大利亚、北美洲和南美洲社区≥60岁人群的横断面研究及一些未排除基线抑郁的前瞻性研究的系统综述发现，SD患病率的中位数为10.3%[7]。

1.2SD的起病年龄葛红敏等[8]将符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订本中抑郁发作诊断标准的143例老年女性抑郁患者分为老年期首发抑郁组和老年期复发抑郁组，研究结果显示，老年期首发抑郁组患者起病前有诱因的比例、躯体化症状发生率、激越和记忆力减退发生率均高于老年期复发抑郁组；老年期首发抑郁组患者治愈率低于老年期复发抑郁组。也有研究显示，晚发抑郁者(首发年龄≥60岁)认知功能下降更明显，右侧海马体积丢失速度比早发组快[9]。而一项系统综述表明，早发抑郁者(60岁之前发病)有心境障碍家族史的比例更高[10]。

2 SD的影响因素研究现状

2.1性别和年龄对SD的影响研究显示，SD的发生与性别有关，女性SD发生率高于男性[11-14]，女性为社区SD的风险因素[5，15]。这可能与不同的暴露和易感性有关。如对台北社区3 970例≥65岁的老年人采用短版GDS分≥5分定义为老年抑郁的横断面研究发现，SD患病率为9.8%，女性SD患病率(12.4%)高于男性(7.8%)，可能和与女性相关的因素如低受教育水平、丧偶、独居、经济条件差、认知受损等有关[14]。ZUNZUNEGUI等[16]对意大利、荷兰、西班牙、瑞典和以色列的4 449例75～84岁的老年人采用流调中心用抑郁量表(center for epidemiologic studies depression scale，CES-D)、GDS量表进行研究，结果发现，除了瑞典男女发病率差别不明显，其他国家女性患病率均高于男性。有研究发现，抑郁发生率随年龄的增加而升高[12-13，17]；亦有研究未发现此现象[6，18]。

2.2居住地对SD的影响有研究认为，农村老年抑郁症状发生率高于城市[6，19]，但也有研究发现，城市SD发生率高于农村[2]。陈丽等[11]采用GDS对江西省461例≥60岁农村老年人进行调查，结果发现SD发生率为63.50%。而龙理良等[12]采用健康调查简表和CES-D对衡阳市农村社区311例老年人进行调查，结果发现，SD总发生率为32.68%。游丽琴等[20]采用分层随机抽样、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)等对深圳市 1 260 例老年外来人口进行调查，结果发现，老年期抑郁症状阳性率为21.8%；且年龄大、非在婚、有慢性疾病、睡眠状况不佳、自觉精神压力大者SDS得分较高。有研究显示，福州城市社区老年人抑郁发生率为60.3%[13]。年龄、文化程度、有无配偶、家庭关系和睦与否、是否受家人尊重等是农村老年人抑郁的影响因素[21]。男性、自评健康良好、无慢性疾病、社会活动参与积极的城乡老年人抑郁症状发生率相对较低，年龄、饮酒状况是农村老年人抑郁的影响因素，月收入水平是城市老年人抑郁的影响因素[19]。

居住地可能通过与经济相关的因素影响SD的发生。研究显示，城乡老年人抑郁的影响因素为经济状况、健康水平和社会支持，社会支持并不直接作用于老年抑郁；其中健康状况对城乡老年人的抑郁影响最大，而经济状况则对农村老年人的抑郁影响最大[22]。CHUNG等[23]研究发现，韩国疗养院中老年人抑郁发生率、抑郁评分均低于社区；控制其他相关变量后，居住状态为重要预测因素。

2.3文化程度和经济收入对SD的影响受教育水平低的老年人发生抑郁的风险最高[24]；文化程度是综合医院住院患者SD的风险因素[5]。研究显示，老年大学班55岁以上老年人抑郁情绪检出率为9.0%，且抑郁程度较轻，生活质量处于中等水平[25]。而对排除医院、养老院的社区居民的研究显示，低教育水平、年龄较大、低收入阶层者不是抑郁的高发人群[18]。文化程度可能与社会经济有关[5]。有研究发现，老年抑郁发生率随月收入增加而下降[13]，经济条件影响老年抑郁的发生，是其危险因素[26-27]，月收入水平最高的城市老年人抑郁发生率相对较低[19]。而胡利人等[28]对418例湛江60岁以上居民采用SDS调查，未发现经济收入对抑郁有影响。

2.4躯体疾病对SD的影响患躯体疾病者为SD的高发人群[11]，老年高血压患者抑郁发生率为64.4%[28]，61%～67%的80岁以上冠状动脉粥样硬化性心脏病患者合并抑郁[30]。自评健康状况影响抑郁[27-28]，且其是韩国社区老年人抑郁的有力预测因素[31]。一项meta分析结果显示，慢性疾病、自评健康差为抑郁的风险因素，且自评健康差的老年人患抑郁症的风险较患慢性疾病老年人高[32]。患躯体疾病的老年人的日常活动能力下降，更易出现抑郁，加重躯体疾病，二者相互影响。躯体疾病不但影响老年抑郁的发生，而且影响老年抑郁的预后，导致好转率下降[33]。

2.5婚姻状态和家庭功能对SD的影响丧偶[34]、离异[14]、未婚、独居[13]的老年人SD发生率高。亦有研究发现，婚姻状态不是抑郁发生的影响因素[28]。婚姻状态对抑郁的影响不一致，可能与家庭功能、家庭支持有关，独居或婚姻状况不是抑郁发生的独立因素，若离异或独居者的家庭或社会支持度高，抑郁的发生率可能降低。研究显示，空巢老年人抑郁发生率高于非空巢老人，农村空巢老年人抑郁发生率高于城市，家庭支持和社会关怀等影响老年人抑郁的发生[35]；老年抑郁状态与居住情况、家庭支持程度有关[36]。独居者抑郁风险最高，空巢老年人抑郁程度与睡眠质量、经济状态、疼痛、社会支持和日常生活能力有关；非空巢老年人抑郁程度与性别、经济状态、疼痛有关；慢性病数量与独居老人抑郁有相关性，而主观支持、对支持利用度与和配偶共同生活的老年人抑郁呈正相关[37]。采用多元线性回归控制人口学和躯体疾病因素后，空巢与非空巢老年人在孤独、抑郁症状和抑郁发作方面不同，孤独是空巢综合征与抑郁症状的中介因素[38]。

2.6社会支持和生活事件对SD的影响社会支持可帮助老年人应对困难、创造新的方法解决问题和减少绝望。生命质量中的生理功能、社会功能、情感职能和精神健康评分与抑郁呈负相关[12]，心理弹性和领悟社会支持是SD的重要保护因素[39]。PATRA等[17]研究发现，子女数量和受教育年限影响抑郁程度，社会支持受婚姻状态、子女数量、家人看望的频率、养老院外参加活动等的影响，提示缺乏家庭支持与抑郁明显有关，社会支持可减少疗养院SD患者的抑郁程度。低教育水平、独居与差的社会支持有关；差的社会支持对社区老年人的健康状态和生活质量有负性影响，是老年抑郁的独立风险因素[40]。有研究显示，基线应激生活事件和感知到的应激严重性影响SD患者治疗12个月后的病程，且随着时间的推移，应激变化与抑郁结局有关[41]。越来越多的研究发现，SD的发生受多种因素影响，可能是多种因素相互作用的结果。何晓燕等[42]研究发现，负性生活事件刺激量、自评健康状况、自评经济状况、日常生活能力、社会支持等因素影响抑郁程度。肖存利等[43]对北京市西城社区 2 342 例无精神疾患、认知良好、自愿接受调查的60～80岁老年人采用焦虑自评量表、SDS和社会支持评定量表进行研究，结果发现，焦虑、抑郁的发生与家庭类型、社会支持、情绪调节能力等因素有关。孙伟铭等[44]整群随机抽取江西省社区854 例60岁以上老年人，采用GDS、社会支持量表、生活事件量表、日常生活能力量表等进行研究，结果发现，女性、独居、不在婚、对邻里关系不满意、家庭经济水平较差、文化程度低、近半年有躯体疾病史者抑郁发生率高且严重；多因素logistic回归分析结果显示，文化程度高、家庭经济条件好、社会支持水平高是抑郁情绪发生的保护因素，高龄、日常生活能力差、生活事件多是抑郁情绪发生的危险因素。控制年龄、性别、居住地等因素后，发现负性生活事件、社会支持、生理功能、经济收入、体育锻炼与老年抑郁症状相关，为其危险因素[45]。

2.7体育活动对SD的影响抑郁者情绪低，兴趣减少，精力下降，活动减少；日常锻炼与社区、综合医院住院老年人的抑郁有关[5]。有研究发现，参与体育活动的时间、日常生活活动与抑郁有关，较高的功能状态和体育活动在预防老年抑郁中可能具有重要的积极作用[46]，体育锻炼者不易出现抑郁[18]。

3 SD患者的预后

许开宁等[47]对85例符合《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》中抑郁发作诊断标准的患者随访2 a发现，35.5%的患者预后较差，是否伴有精神病性症状及躯体疾病、生活事件、治疗依从性、家庭社会功能等影响SD患者的预后。刘丽婷等[48]对杭州市上城区社区中60岁以上老年人进行研究，结果发现，老年抑郁症的时点患病率为7.3%，累积疾病、社会支持、文化程度、日常生活能力及基线抑郁程度可预测SD患者的预后；无特殊干预下，1 a后SD患者抑郁症状无明显缓解，长期躯体疾病为SD最有力的预测因素。