哲学在临床教学中的应用思考之一——矛盾分析方法的应用

宗建春　方艳　余雷　王晓龙

医学与哲学有着难解难分的关系，这种关系可以追溯到医学的起源，并贯穿于医学发展的整个历史进程[1]。当代生命科学与技术的迅猛发展，提出了前所未有的、需要进行哲学思考的种种问题，尤其是医学道德问题、生命伦理问题、医学科学与技术的哲学问题，以及常规临床医疗的种种问题等[2]。尽管医学与哲学关系如此紧密，作为临床带教老师却鲜把医学与哲学自觉地进行联系，尤其在我们日常诊疗过程当中更是如此[3]。而事实上，很多复杂医学具体问题都能通过哲学找到解决问题的思路、方法及路径。

1　马克思主义哲学与医学科学是一般和特殊、指导和基础的关系

马克思主义哲学无疑是一门科学，而非传统意义上的“政治”，具有丰富而深刻的内涵。哲学等人文科学与医学的关系是一般和特殊、指导和基础的关系，哲学能够从世界观和方法论的高度指导医学科学的发展。当然，医学等具体科学是哲学的基础，离开具体科学的发展，哲学也将是无本之木，无源之水[4]。

2　矛盾普遍性也适合于具体医学实践

哲学是世界观与方法论的有机结合，其方法论在指导医学教学中的作用尤为突出。在临床实习教学中，要求学生掌握具体的医学理论及实践知识基础之上，辅以哲学方法论来引导学生解决某些矛盾重重的问题，将会起到“授之以渔”的效果。

在唯物辩证法中，对立统一规律揭示了事物发展的源泉和动力，是唯物辩证法的实质和核心[5]。对立统一即矛盾。虽然哲学上的矛盾不能等于医学实践的具体矛盾，但个人理解二者还是有共通之处的。哲学上讲矛盾具有普遍性，而这种普遍性也体现在医学实践过程中，比如医生和患者之间的矛盾，同学和同学之间的矛盾，同一患者血栓形成和出血之间的矛盾等等，无处不在，无时不在[6]。

3　矛盾分析法在具体医学实践中的应用

那么在错综复杂的矛盾面前，该如何做？尤其对于初涉临床的医学生来说恐怕束手无策。最近，在矛盾论的指导下，以扎实的医学知识为基础，成功救治了一例全身播散性结核合并重症肝炎的青年女性患者。这一结果让同学们惊喜地发现，曾经晦涩难懂的唯物辩证法居然还有如此奇妙之处！

3.1　一个充满极端矛盾的临床案件

某女，21岁，因产后持续发热1个月，到当地县医院就诊，诊断为I型肺结核（急性血性播散型肺结核），给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（HRZE）抗结核治疗，3周后出现皮肤巩膜黄染、抽搐转我院。查体：HR 130次/分，R 35次/分，T 38.8℃，神志模糊，颈项强直，皮肤巩膜黄染，双肺湿啰音，腹软，全腹压痛反跳痛。辅助检查：肝功谷草转氨酶819 U/L（正常上限40 U/L），总胆红素110 μmol/L（正常上限17 μmol/L）；凝血相，凝血酶原活动度（PTA）13%（正常值70%以上，低于30%考虑重症肝炎）。头部CT三脑室、侧脑室扩大；肺部CT双肺粟粒性肺结核伴空洞形成。目前诊断：（1）重症药物性肝炎；（2）I/III型肺结核，结核性脑膜炎？结核性腹膜炎？肝病会诊：停掉所有抗痨药，全力保肝。呼吸、神内会诊：全身播散性结核，颅内高压形成，争分夺秒抗痨。

患者的病情治疗上出现了矛盾：结核全身播散无疑需要抗痨，尤其是结核性脑膜炎刻不容缓。但是，抗结核药中异烟肼（H）、利福平（R）两个主要的杀菌剂都存在较强的肝损害副作用，转氨酶超过正常上限3倍即为禁忌，否则容易出现药物性肝衰竭而导致死亡。就这个患者而言，肝功几项指标都远超正常上限3倍，属于抗痨的绝对禁忌。

抗结核和保肝之间出现了巨大的矛盾，怎么办？

3.2　解决矛盾的钥匙--矛盾分析法

教给学生的解决方案，矛盾的问题，用矛盾分析法来解决。矛盾分析法是认识世界和改造世界的根本方法。毛泽东同志说：辩证法的宇宙观，主要地就是教导人们善于去观察和分析各种事物的矛盾运动，并根据这种分析，指出解决矛盾的方法。具体地讲，矛盾分析法则是矛盾发展不平衡性原理的应用，其通俗表述称为“两点论”和“重点论”分析法[7]。

3.2.1“两点论”和“重点论”的统一是矛盾分析法的实质“两点论”是指认识复杂事物的发展过程时，既要看到主要矛盾，又不能忽视次要矛盾；就这个患者而言，既要看到肝功能衰竭这一主要矛盾，又不能忽略全身播散性结核这一次要矛盾。这亦即“两点论”，只看到肝功能衰竭或只看到全身播散性结核都会陷入“一点论”的错误认识之中。

3.2.2坚持两点论与重点论辩证统一既要看到“重点”是“两点”中的重点，离开播散性结核，只谈肝功能衰竭这一点，而顾忌抗结核药物的肝损害副作用，显然无助于矛盾的解决。全身播散性结核相对于肝衰竭来说可能不是较短时间内致死性问题，但也不容忽视。如果只是全力保肝，而忽略抗结核治疗，在肝功好转之时，患者的肺结核、结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、肠结核必会进一步恶化，由次要矛盾转化为新的主要矛盾。若那时再进行抗结核治疗可能于事无补，回天乏力。即便能挽回患者的性命，结脑引起的梗阻性脑积水、结腹引起的肠梗阻等后遗症也是患者及家属难以承受之重。

3.2.3抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾，避免次要矛盾再次转换成主要矛盾当然，“两点”是有“重点”的“两点”，播散性结核与急性肝衰是两点，但急性肝功能衰竭导致凝血功能障碍使患者危在旦夕，这是重点，必须倾全力解决。抓住主要矛盾，就是全力保护肝功能，运用降酶、退黄、稳定肝细胞膜的药物，同时输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子，纠正凝血功能异常。如果不分轻重，保肝、抗结核平均用力，那么抗结核药物的肝损害副作用势必导致肝功能衰竭进一步恶化。抓住主要矛盾的同时，必须兼顾次要矛盾，并避免次要矛盾转换成主要矛盾[8]。因此，抗结核治疗必须考虑患者的治疗过程中的主要矛盾——肝功能衰竭，故而不能采用经典的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇方案进行抗痨。采用肝损害相对小的异烟肼、左氧氟沙星、链霉素、亚胺培南方案，并密切监测患者肝功能。

经过上述治疗一周后复查，肝功转氨酶130 U/L，胆红素50 μmol/L;凝血功能完全正常。患者神志清楚，腹痛呕吐缓解。此时，主要问题转换为全身播散性结核，肝功基本正常，为进一步抗痨治疗创造了有利条件。

上述个案是哲学在医学实践中的具体应用之一。总之，哲学是科学之科学；辩证法是方法，也是艺术。在医学教学过程中将辩证法之艺术与医学科学之技术完美结合，常会起到四两拨千斤之效。

[1]何政星，郎景和. 关于医学与哲学的断想医学的本源与回归[J].中华妇产科杂志，2016，51（12）：887-889.

[2]丁峻，崔宁. 生命科学前沿若干问题的认识论思考[J]. 科学技术哲学研究，2003，20（3）：23-28.

[3]邹学军，吕作均. 急诊医学教学中学生哲学思维的培养[J]. 医学研究与教育，2009，26（5）：100-102.

[4]何辉，辛华. 浅谈医学与哲学的关系[J]. 河北职工医学院学报，2006，23（4）：74-75.

[5]王光鹏. 浅谈矛盾分析法[J]. 中国校外教育（下旬刊），2014（9）：57.

[6]葛伟，马晓，阎宛春. 老年病科医生的哲学思维[J]. 医学与哲学，2002，23（6）：37-38.

[7]江时宜. 坚持矛盾法则 构建和谐社会──纪念毛泽东《矛盾论》发表70周年[J]. 中南大学学报（社会科学版），2007，13（5）：552-555.

[8]张杨杨，邱啸臣，周国勇，等.严重烧伤后应激性溃疡的发病机制及防治策略[J]. 医学与哲学，2013，34（12）：77-79.