封闭式负压引流技术在肢体软组织缺损创面的治疗与护理要点

陈 丹，邱琛茗，崔 琳，王魁英

随着现代工业、农业及交通运输业的快速发展，的机器绞轧伤、工地伤、车祸等所致的骨折日益增多，且多伴有严重的软组织缺损。有效控制创面感染对促进创面愈合十分重要。对于多种急慢性创面、复杂多发感染创面，封闭式负压引流(Vaccuumsealingdrainage,VSD)技术能彻底地清除感染坏死组织，充分引流，并能预防、控制、治疗创面感染，促进创面肉芽生长，促进创面愈合。负压引流通常用海绵泡沫等敷料覆盖或填充皮肤或软组织创面或缺损区域,敷料内置入特制的负压引流管道，与创面组织非直接接触，生物半透膜覆盖其上给予封闭,使其成为一个相对密闭空间，如此可有效防止外界细菌入侵，改善创面肉芽组织血供，进而促进创面快速愈合[1-2]。VSD术后若护理不当，异常情况观察不及时等，易使VSD管道系统阻塞，导致逆行感染、感染加重等，以至于不得不再次VSD手术或更多辅助治疗，所以VSD术后观察与护理极为重要。2012年1月～2015年1月, 我科室共收治肢体软组织缺损患者59例，应用VSD技术对患者创面进行处置,并采取了一系列的VSD术后护理措施，取得了理想的治疗效果。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料 本组患者59 例，其中男性31例，女性28例;年龄7～68岁，平均年龄40.2岁。59例均为四肢肢体软组织缺损患者, 其中47例为开放性骨折伴皮肤缺损，12例为挤压伤后骨筋膜间室综合征切开减张伤口；其中，清洁伤口12例, 污染伤口13 例, 感染伤口34例(均为浅表性感染)。所有患者均合并大小、严重程度不等的软组织缺损,缺损范围约11cm×6.5cm～30.6cm×12.4cm,平均创面面积178.5cm2。

1.2材料VSD专用敷料，规格：150mm×100mm×10mm，300mm×100mm×10mm；一次性泡沫型专用敷料(武汉维斯第公司)；生物透性黏贴薄膜：美国3M公司生产(3M生物透性贴膜)。

1.3手术方法 针对开放性骨折患者，首先对骨折进行复位，根据情况选择外固定及其他固定方式，然后对患者创面进行彻底清创后，在骨外露处钻孔数个, 以期孔内长出新鲜肉芽组织。根据创面形状、面积、深度等，裁剪或拼接VSD专用敷料, 整个敷料面积比创面稍小，敷料与周围组织正常皮肤紧贴缝合固定，这样能保证泡沫敷料充分接触创面，能够最大面积吸收渗出及废液。一般情况下，VSD敷料内置2根引流管，根据方向及部位不同，设置引流管从周围正常组织下开口引出外接管道，用三通接头管将其串联合并为一个出口与中心负压装置相连， 外用生物透性贴膜覆盖密封VSD泡沫敷料、硅胶管及周围正常皮肤。术后负压压力大小基本维持40～60kPa，观察泡沫敷料明显收缩变硬为宜。可通过检查贴膜与皮肤的密闭状态来判断负压效果：夹闭引流管后泡沫敷料保持收缩状态则效果好,密闭效果不理想则泡沫敷料复原，需重新封闭。术后引流管需一直保持通畅, 以便能彻底引流出创面内的渗出物及废液,如引流管道堵塞需进行冲洗或者更换。一般患者VSD术后7d拆除泡沫敷料，根据创面肉芽组织生长情况定出下一步具体方案。若肉芽变黑、发白，需清理创面后再次行VSD处理，并取表面肉芽组织、VSD接触面敷料、部分埋置引流管送细菌培养及药敏检测；若创面长出新鲜肉芽组织，可行直接缝合、游离皮片植皮或皮瓣移植等封闭创面。

2术后观察与护理方法

2.1一般观察与护理 (1)保持病房环境安静、整洁，监测生命体征，动态心电监护，观察患肢的感觉运动及末梢血运，仔细观察患者感觉、运动，感知患者患肢皮温变化。(2)患肢功能位：患肢抬高于心脏约20度，利于血液及淋巴液回流，减轻肢体肿胀。(3)引流管放置位置：低于患肢约45cm，引流管妥善固定，保持负压引流通畅，避免因引流管受压、扭曲、折叠等导致的引流不畅。(4)负压引流瓶用透明瓶，妥善固定放置于床脚或地面，吸引负压约50KPa，保持整个吸引装置密闭、无菌、连接紧密。

2.2引流的观察与护理 严密观察引流液的颜色、性状，引流量，每4小时清倒1次，并做好记录。引流瓶低于创面约1米，每天常规更换。引流物应为淡红或淡黄色，引流管内引流物变干、粘稠，大的血块均可致引流管道内堵塞，尤其是有凝血块时极易发生堵塞，堵塞的处理方法多种多样，常用方法：用0.9%生理盐水(10～20mL)逆行缓慢注入，边注入边观察，浸泡10～20分钟后用注射器向外单向抽吸,必要时可更换引流管道。

2.3负压管道管理 畅通引流的关键在于持续有效负压吸引，主要视创面及渗液情况适当调整负压压力大小，压力设置16～60kPa(-125mmHg～-450mmHg)，当吸引装置与负压源连接后液体迅速被引出，泡沫敷料收缩变硬，可见引流管管型，外观呈颗粒状，膜下无液体积聚，引流瓶内负压值正常[3]，提示负压引流有效。反之，提示负压失败，需进行处理。当有下列情况出现时需及时处置：(1)漏气:检查管道各连接处是否有松动，管道有无破损，膜是否有脱落或是膜之间存在漏贴处，需将漏气处重新封闭。(2)VSD敷料干结变硬：如在术后48小时内敷料因脱醇变硬，可将0.9%生理盐水缓慢逆行推注入引流管，使其浸泡后重新变软。如48h后无变化，必需重新更换敷料。(3)VSD敷料鼓气漏气，管型不明显：考虑负压源是否有异常，主要异常为：中心负压是否停止，中心负压表有无损坏，是否有停电或电源断路，是否因引流装置损坏导致负压压力不够等，引流管是否有扭曲、折叠等引起管道堵塞，根据具体情况具体处置。(4)VSD泡沫敷料色泽改变：敷料内出现坏死组织，甚至泡沫敷料上出现绿脓色、黄绿色、灰暗色等污秽颜色，有时半透膜表面散发臭味，这并不是坏死组织或组织感染所致，不影响VSD的治疗效果及创面愈合效果[4],一般勿需作特殊处理。(5)活动性出血：如24h内引流量超过300ml或发现有大量鲜血吸出，及时通知医生。

2.4患肢的功能锻炼 以远端关节和局部肌肉收缩运动为主，防止关节僵硬等并发症的出现。尤其对于肢体萎缩患者、关节运动受限的患者、神经肌肉损伤过重的患者,尽早指导其行适当的功能练习。这样既不影响VSD技术的治疗效果，又不延迟患肢的康复时间[5]。

2.5营养指导VSD每天吸出大量的渗出物，导致大量体液及营养物质的丢失，易造成电解质紊乱和低蛋白血症。鼓励患者多摄入高营养、高维生素、易消化饮食，防止负氮平衡，必要时可静脉补充电解质、血容量蛋白等营养物质，保障促进创面内肉芽组织的生长，防止并发症的发生。

3结 果

59例患者中，38 例创面肉芽生长新鲜、血供丰富;其中10例行直接皮肤拉拢缝合术；28 例血液循环稍差，但无炎性分泌物患者行二期游离皮片植皮术；21 例患者创面仍有较多脓性分泌物，其中11例经二次清创后再次VSD负压引流并给予抗生素治疗，感染得到控制，创面肉芽组织鲜嫩，后行游离皮片植皮术；10例严重缺损患者行不同部位带蒂皮瓣移植术。综上病例,一期或二期游离皮片植皮或皮瓣移植均得到良好愈合。

4讨 论

负压封闭引流技术(VSD)提供了湿润的创面愈合环境，可促进多种相关因子和酶类的基因表达，促进细胞的增殖和生长因子的释放，可有效清除创面细菌，促进创面血管新生及肉芽的生长，从而使得伤口愈合率和植皮或皮瓣移植的成活率得到提高。负压持续引流技术操作简单，安全有效，感染、炎性反应几率显著减少，对创面的持续引流，改善了创面的环境，保证了引流的有效性和及时性，为外露的肌腱等组织被新鲜的肉芽覆盖提供了保护及滋养作用，有效提高创面的修复效果[6]，大大降低了截肢及创面感染的危险。应用VSD技术无需每天换药, 明显减轻了患者疼痛、改善了患者的住院品质，而且缩短了住院周期, 同时也减轻了医护人员的工作负荷, 使更多的伤员得到救治, 极大限度降低了医疗费用及工作量, 更加简便、经济、高效[7]。但术后VSD系统的引流管道极易阻塞，再次感染、感染加重等手术并发症时有发生，因此，加强术后VSD的维护，仔细的观察与科学有效的护理是保证手术疗效的重要保障。

我们在VSD的系统护理中主要注意如下几点：(1)术后使患肢置于功能位并抬高于心脏约10-30度，这样有利于减轻肢体肿胀。(2)引流管的妥善固定与防护，必须保持引流管通畅，防止引流管过度、过多扭曲、折叠等。(3)保证负压的持续有效，负压大小视创面及渗液情况而定, 如出现漏气、敷料干结变硬、敷料鼓气,提示负压失效，需进行处理。目前医院内的负压源多为中心负压，其负压值稳定性相对较差，可根据患者VSD及管道堵塞等具体情况调节稳定负压。(4)加强患者的营养指导，并注意维持水电解质的平衡，因为引流出的渗出物中含有大量的蛋白质, 易发生负氮平衡。

综上所述，我们应用VSD技术对患者创面进行处置和有效护理，取得了较为满意的疗效。对比传统的换药、银离子敷料、海藻酸盐敷料、高渗盐水等方式，VSD负压封闭引流技术具有促进创面愈合，缩短病程，缩小创面，充分引流，控制感染，减轻患者痛苦，节约医疗资源等优势[8]，保留更多的肢体完整和功能。VSD技术在治疗软组织缺损尤其是伴感染的患肢中具有重要作用，有效的术后护理是VSD技术成功的重要保障。

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[8]VSD负压封闭引流技术在16例股骨骨折内固定术后感染中的应用观察[J]．延边大学医学学报，2015,38(2):306-308.