膝关节镜手术后镇痛的临床研究进展

黄小玲，王晓斌

膝关节镜手术开始应用于20世纪50年代，70 年代得以普及和推广，是目前诊治膝关节疾病最主要的方式。随着关节镜微创技术的进步，关节康复治疗也迅速发展成强调尽早开始运动训练，改善功能，促进愈合，提高疗效的主动治疗模式[1]。膝关节镜手术虽是微创手术，但术后仍会发生中-重度疼痛，重度疼痛发生率高达70%[2]，有效的术后疼痛控制才利于患者术后早期功能锻炼，改善患者康复质量和预后。本文就膝关节镜手术后镇痛的临床研究进行综述。

1膝关节腔内注射(intra-articular I A)药物

膝关节腔内注射药物是术后镇痛最常用的方法，技术要求不高，操作简单，关节腔内局部用药起效迅速，药物利用率高，全身不良反应少，可用于IA的药物包括：阿片类药物，局麻药，非甾体抗炎药物，α-受体激动剂，关节润滑剂，新斯的明，镁剂等。

1.1阿片类药物 阿片受体在中枢和外周均有表达，人体的关节滑膜组织也检测到了μ-受体[3-4]。吗啡作为经典的阿片类药物早被用于IA。在一项纳入26篇文献研究的Meta分析中，膝关节镜术后使用吗啡IA急性疼痛的视觉模拟评分(VAS)显著低于安慰剂组，补救镇痛药物的需要也显著低于对照组，副作用方面没有区别[5]。芬太尼的镇痛效能是吗啡的100倍，IA等效剂量的芬太尼50ug和吗啡3mg，在膝关节镜术后8h内的VAS评分无差异[6]。舒芬太尼是目前镇痛效能最强的阿片类药物，镇痛作用是吗啡的1000倍，有研究者在日间膝关节镜手术患者术后给予IA舒芬太尼5ug和10ug，与静脉注射组舒芬太尼5ug比较，术后分别是30分、90分，离院时和术后第二天早晨的静态和动态(屈膝)VAS评分，术后对乙酰氨基酚的需求量，恶心、呕吐的发生率IA组较IV组低，而IA两组间比较无差异，两组离院时间无差异[7]。

1.2局部麻醉药 局麻药通过作用于关节囊内的神经末梢，阻断伤害性刺激的传导产生镇痛作用。临床上常用的局麻药：利多卡因，布比卡因，罗哌卡因都可用于关节腔内注射。一项布比卡因IA随机对照Meta分析共纳入18篇文献(布比卡因组461例，安慰剂组473例)，结果显示布比卡因组目测类比评分值较对照组低，需要追加镇痛药的患者数少，首次追加镇痛药的时间更长，而不良反应的发生率差异无显著性，结论是关节镜术后IA布比卡因可以显著缓解疼痛且不增加并发症的发生率[8]。罗哌卡因作为一种新型的长效局麻药，因其脂溶性低，不易渗入有髓鞘的运动神经而具有高度的感觉—运动神经分离阻滞特性。Ding等研究在膝关节镜术后，关节腔内分别注射10ml等容量的0.25%，0.375%，0.5%罗哌卡因和生理盐水，罗哌卡因镇痛效果显著，其中0.5%的浓度优于其他浓度，没有更多的并发症发生[9]。局麻药联合其他药物IA能增强镇痛效果，减少药物的用量，降低不良反应发生率。

1.3非甾体抗炎药物(NSAIDs) 手术创伤可以诱导关节内环氧化酶-2的活化，引起炎症反应，也可引起前列腺素E2释放致局部痛觉过敏。NSAIDs可抑制COX-2(环氧化酶-2)活性及前列腺素合成,能有效抗炎镇痛。KawadkarJ等[10]的研究显示，通过优化氟比诺芬脂的微球结构，可延长其释放时间超过108h；优化结构后的药物在关节腔注射96h后也能观察到显著的药物保留效果。替洛昔康有一定的软骨保护作用，有学者认为其是NSAIDs中最适合IA的药物[11]。环氧化酶-2(COX-2)抑制剂：帕瑞昔布钠是一种高选择性的COX-2抑制剂前体，研究显示，帕瑞昔布钠IA有较好的镇痛效果，且减少术后阿片类药物用量及并发症的发生[12]。

1.4α-受体激动剂 可乐定通过激动α2肾上腺素受体，阻碍去甲肾上腺素在神经末梢释放而产生外周镇痛效应，还可能与阻滞C和Aδ神经纤维传导，以及促使脑啡肽样物质在外周部位释放等机制有关。一项Meta分析显示，IA可乐定的有效镇痛时间长于吗啡，但术后评分、术后镇痛药的需求率及不良反应无差异[13]。右美托咪定作为一种新型的高选择性α-2 受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗交感作用。有研究显示老年患者膝关节镜术后IA右美托咪定可增强罗哌卡因镇痛的效果，并可减少罗哌卡因的用药剂量，其途径和机制有待进一步研究[14-15]。另有研究显示，单次膝关节腔内注射100ug、50ug的右美托咪定均可为膝关节镜术后提供短时间良好的镇痛效果，能延长术毕首次需要镇痛药的时间以及减少术后镇痛药的用量，提高术后安全性[16]。

1.5其他 氯胺酮[17]，新斯的明[18]，镁剂[19]，关节润滑剂如玻璃酸钠[20]等IA均显示出镇痛效果。Brill[21]在其一篇纳入16项研究的报告中指出使用甾体或非甾体类抗炎药，新斯的明，可乐定，酮咯酸等作为佐剂能明显增强局麻药的镇痛作用，并且有证据表明这是通过外周而非中枢发挥作用的。

2膝关节周围(peri-aticular PA)注药

膝关节周围注药操作简单，但需多点注射。常用的药物仍然包括阿片类药物，局麻药，NSAIDs药物等。有研究对比IA与PA镇痛对前交叉韧带重建术后的镇痛效果，均联合口服塞来昔布超前镇痛及术后24小时冰敷，结果PA组术后12-72h静息与活动时VAS评分显著低于IA组，术后24-72h关节活动度优于IA组，吗啡使用率为15%，低于IA组30%，而两组不良反应差异无统计学意义[22]。另一项临床观察对比手术结束前10min芬太尼(1mg以0.9%氯化钠溶液稀释至100ml)PCIA与术前0.5%罗哌卡因24ml切口局部浸润超前镇痛联合手术结束前10min静脉泵注右美托咪定镇痛，结论：罗哌卡因局部浸润联合右美托咪啶预防性镇痛用于膝关节镜手术患者术后镇痛是有效和安全的,且优于术后PCIA[23]。

3椎管内阻滞镇痛(Neuraxial block analgesia)

椎管内阻滞常用于下肢术后镇痛，连续或单次的硬膜外腔或蛛网膜下腔给予低浓度的局麻药，通常联合阿片类药物能提供良好的术后镇痛效果。有实验对比鞘内注射0.5%布比卡因重比重液6mg联合氢吗啡酮5ug和10ug均能提供术后12h满意的镇痛效果，但恶心的发生率与氢吗啡酮的剂量正相关[24]。另有研究对比吗啡硬膜外腔注射和IA，两组镇痛效果无明显差异，且持续时间长,但硬膜外腔注射组不良反应的发生率较IA组高[25]。需要考虑的是椎管内阻滞并发症的发生：尿潴留、运动阻滞、低血压等。为预防下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，术后抗凝药物的使用增加椎管内出血风险，限制了椎管内阻滞镇痛的应用。

4外周神经阻滞镇痛(peripheral nerve block analgesia)

膝关节的神经支配来源于股神经，坐骨神经，股外侧皮神经和闭孔神经。局部神经阻滞术后镇痛应用日益广泛，特别是超声技术的发展，精准的外周神经阻滞能提供良好的术后镇痛，且副作用少。有证据表明区域性神经阻滞减少了阿片类药物使用，可改善术后第一天镇痛效果[26]。

4.1股神经阻滞镇痛 股神经发自腰丛，其感觉支配区域覆盖了膝关节的主要手术范围。在一项静脉镇痛、硬膜外镇痛和股神经镇痛术后6、12、24、48h对比研究中，发现连续股神经阻滞镇痛和硬膜外镇痛效果相似，优于静脉镇痛，但硬膜外阻滞存在硬膜外血肿、低血压、尿潴留等问题，而股神经阻滞镇痛操作方便安全，并发症少[27]。另有研究显示股神经阻滞术后2h-7d活动后VAS评分低于空白对照组，术后第14、28天差异无统计学意义。术后第2-12h股四头肌肌力低于空白对照组，且P<0.05，但24h至出院差异无统计学意义；同时可减少吗啡需求量；两组恶心、呕吐发生率差异无统计学意义[28]。

4.2髂筋膜阻滞 髂筋膜间隙是位于髂腰肌和髂筋膜之间的潜在间隙，注入此间隙局麻药可扩散阻滞股神经、闭孔神经、股外侧皮神经。张建杏等[29]的研究认为超声引导下髂筋膜间隙和股神经的穿刺路径是在同一层次不同位置给药而已，髂筋膜间隙单次注药能提供膝关节术后24小时确切镇痛效果。王宁等[30]介绍了一种更简单安全的超声引导髂筋膜间隙阻滞方法“沙漏法”，同样能为患者提供有效的术后镇痛。

4.3隐神经阻滞 隐神经是股神经最长的皮支,其髌下肢分布到膝关节前面支配膝关节周围的感觉。Lundblad等[31]对前交叉韧带重建术患者术前行隐神经阻滞，术后16-24h的静息和活动疼痛评分>3分的比例明显低于对照组，术后13-24h平稳睡眠的患者比例更高。陈江湖等[32]的研究对比连续隐神经阻滞与连续股神经阻滞术后镇痛的效果相当，且连续隐神经阻滞对股四头肌肌力无明显影响，不良反应少。

4.4收肌管阻滞 收肌管又称Hunter管，在大腿中1/3段前侧缝匠肌深面，其内有股动静脉、隐神经、闭孔神经后支、股内侧肌支等通过，收肌管内注射局麻药能阻滞通过其中的神经。EspelundM等[33]的研究认为收肌管阻滞对于膝关节术后中到重度疼痛是有效的。诸源江等[34]在一项收肌管阻滞与关节腔内注射镇痛的比较研究中显示，收肌管阻滞12h内镇痛有效率提高，股四头肌肌力减弱、恶心呕吐发生率无差异，2组均未见局麻药中毒、穿刺部位出血、血肿及苏醒延迟发生。

5全身用药

关节镜术后可以口服或静脉使用药物镇痛，常用的包括NSAIDs，阿片类药物等，全身用药同时带来副作用发生率的增加，因此可作为多模式镇痛的组成部分。氟比诺酚酯可靶向聚集在手术切口及炎症反应部位，抑制前列腺素合成，其超前镇痛给药可避免中枢敏化和疼痛上调，防止或减轻术后疼痛的发生，同时其平衡细胞因子和抑制过度应激反应，可缓解术后免疫损伤和炎症反应[35]。近年来有研究比较氯比诺芬脂和氟诺西康用于膝关节镜超前镇痛效果，两者都能达到满意的镇痛效果，但氟比诺芬脂镇痛效果更显著，在应用两种药物术后1、4hVAS评分差异表现出统计学意义，其余时间无统计学意义[36]。口服药物如塞来昔布可减轻术后急性疼痛及术后24h阿片类药物需求量[37-38]。还有临床研究显示静脉给予帕瑞昔布可减轻患者膝关节镜术后疼痛，降低恶心、呕吐、精神症状等不良反应发生率，提高术后镇痛质量，且术前超前镇痛较术后使用效果更佳[39]。

6物理方法

冷疗通过降低膝关节温度，减少局部血流量和引流量，减少炎症反应和水肿[40]，减缓神经传导速度，缓解肌肉痉挛，从而有镇痛作用。有研究显示利多卡因关节腔内注射结合患膝局部冰敷可有效缓解膝关节镜术后的疼痛[41]。前交叉韧带重建术术前应用冷疗，作为多模式术后镇痛是安全有效的方法[42]。有研究表明，加压冷疗自动循环系统对于疼痛的控制优于传统的冰敷治疗[43]。

7结 语

膝关节镜手术因其微创性，是目前诊疗膝关节疾病的主要方法。良好的术后镇痛有利用术后早期功能锻炼，减少术后膝关节黏连，僵硬的发生，缓解机体对伤害性刺激的应激反应，提高术后免疫功能，改善患者恢复质量和预后，缩短住院时间，降低医疗成本，对患者术后快速康复有重要的意义，有多种药物和不同的给药途径。理想的镇痛方法应该是镇痛完全，没有运动阻滞和全身副作用。关节腔内和关节周围注射简单易于实施；超声引导下的神经阻滞前景广阔；椎管内阻滞镇痛需顾虑并发症的发生；全身用药副作用较多。多模式镇痛或可达到更好的镇痛效果，并能减少不良反应的发生。

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