剖宫产时子宫切口撕裂的原因及预防处理

侯 蕾，崔宝奎，赵尹霄，郭粉妮，樊 萍

剖宫产时子宫切口撕裂并不少见，急诊剖宫产、中转剖宫产、困难剖宫产或者手术技能欠熟练都有可能造成这种并发症的发生。剖宫产时子宫切口撕裂是剖宫产时出血的主要原因之一，严重的撕裂会导致大出血、切口愈合不良，甚至损伤膀胱、输尿管等周围脏器，是剖宫产的严重并发症，预防得当会减少切口撕裂的发生，处理及时能挽救产妇生命、减少晚期出血等并发症的发生[1]。

1剖宫产时子宫切口撕裂的原因

1.1子宫切口原因 子宫切口撕裂多发生于子宫下段横切口，因切口位置过高、过低，切口过小或者切口弧度不够。

1.2手术时手法不当 手术时手法不够熟练，暴力娩出胎头，引起切口撕裂，向两侧可延伸至阔韧带，向下可撕裂宫颈、阴道穹窿或者阴道上1/3，累积宫旁、宫颈旁甚至阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。

1.3产程处理不当 产程延长、滞产导致局部受压，组织水肿变脆，弹性减低，容易导致撕裂。

1.4麻醉效果差 麻醉效果差，腹直肌紧张，子宫平滑肌不松弛，限制切口伸展，强行娩出胎儿，造成切口撕裂。

2剖宫产时子宫切口撕裂的预防

2.1子宫切口位置选择 子宫下段横切口位置选择应根据胎儿大小、胎方位、先露高低、宫口开大情况、子宫下段形成情况综合判断。剖宫产中胎儿娩出所需子宫切口的长度大于胎头娩出时头部周径和术者手指周径之和，枕前位以枕下前囟径平均9.5cm娩出，而枕后位以枕额径平均11.3cm娩出，胎先露过低时，胎儿深入骨盆，术中将整个手掌进入骨盆娩出胎儿，会增大娩出径线，另外撬取胎头时若以子宫切口下端作支点，手背作用于子宫下端，会纵形撕裂或者双侧撕裂。做剖宫产时首先要对患者有充分了解，根据产妇宫高、腹围以及胎儿双顶径、股骨长度、腹围、估算胎儿大小，如怀疑巨大儿，切口长度应适当延长，手术前应探查先露高低，若先露高浮适当抬高切口，若先露较低，应选择低位切口，适当的切口部位应选择子宫体部与子宫下段交界处下方3cm，或者胎头最大径线处切开子宫。若子宫下段形成不良，或胎头过大致使切口长度不够，两端可向上半弧形延长，一般长约10-12cm。子宫下段为子宫峡部扩展而成，主要由肌纤维构成，富有弹性，下方与宫颈相连，宫颈主要由纤维组织构成，平滑肌细胞仅占10%左右，血液供应也较差，且靠近阴道，容易感染，如子宫切口选择过低，很可能造成切口愈合不良，相反如子宫切口选择过高，靠近子宫体部，又可因上下切缘厚薄相差悬殊，缝合时不宜对合，也妨碍切口愈合[2-3]。

2.2娩出胎儿的技巧 剖宫产胎头娩出是手术中的关键步骤，剖宫产胎头娩出技巧对防止子宫切口撕裂有重要意义，娩出胎头在很大程度上反映了剖宫产手术术者水平高低，枕先露时应取最小径线枕下前囟径从切口娩出。剖宫产时胎头高浮较之胎头深陷更难处理，枕横位出头较之枕前位或枕后位更易娩出胎头。遇到胎头高浮者，术者应一手在宫底加推压力，使胎头下降至切缘，配合宫缩，两力协调一致有利于胎头娩出，如果助手推压宫底，术者可提拉子宫切口上缘，扩大胎头娩出空间，减少切口阻力，再配合助手宫底加压与子宫收缩，会跟有利于胎头娩出。胎头高浮者娩头技巧的关键步骤是先下压宫底，使胎头下降后在伸手取胎头，否则会造成胎头进一步高浮，势必导致娩头困难。遇到胎头深定者，应取头低脚高位，上提胎肩，使胎头从盆腔滑出，或者消毒外阴后台下助手经阴道上推胎头以助胎头娩出，手托胎头困难时可使用单叶产钳，插入胎头后面，逐渐将胎头撬出切口。若以上方法均不能奏效，应立即行子宫倒T型切口，提胎足娩出胎儿。剖宫产胎头娩出术者应手法熟练，切开子宫前就因该探查清楚先露是否高浮或者深陷，下段形成情况以及胎儿大小，事先估计取头难易，考虑显影措施。术中与助手配合默契，将胎头移至子宫切口下娩出，切忌暴力操作，否则会造成子宫切口撕裂、胎儿损伤等并发症[4-5]。

2.3手术时机的选择 子宫下段切口撕裂常发生于产程延长、滞产，因子宫下段受压时间过长，水肿后弹性变差所致，因此剖宫产手术时机的选择是否恰当可以在一定程度上预防子宫下段切口撕裂的发生，产科医生对产程的观察处理尤为重要，及时发现异常产程，对能否正常分娩迅速作出准确判断，需要手术终止妊娠者应果断处理，不能贻误等待，给自己造成麻烦。临产后子宫口部分开大，产妇无疲惫感，宫缩尚未乏力时是剖宫产的好时机。

2.4判断麻醉效果 分离腹直肌的时候就应该判断麻醉效果，告知麻醉医生，对手术难度有充分估计，必要时可横断腹直肌，倒T字型切开子宫，娩出胎儿。

3剖宫产手术子宫切口撕裂的处理

子宫切口撕裂一旦发生，往往会造成比较严重的出血，大环钳立即钳夹止血，充分暴露视野，查清子宫切口裂伤的部位、程度以及与周围组织的关系，必须找到子宫切口撕裂的顶端后再8字缝扎止血，缝线不宜过密过紧，以免影响愈合，造成日后晚期子宫出血。如撕裂顶端不易暴露，应先从能暴露处先缝合，以缝线作牵引找到撕裂顶端缝合。子宫切口撕裂延及阔韧带时，应打开阔韧带，暴露出血点，看清楚后再缝扎。否则易误缝、误扎输尿管或膀胱，导致尿瘘形成。对少数严重子宫切口撕裂后解剖关系不清者，为避免误伤输尿管，应先将输尿管从邻近撕裂部位分离出来，看清输尿管后再钳夹、缝扎止血。若无法识别、暴露输尿管时，可经腹膜外纵形切开膀胱，在直视下，经膀胱三角的输尿管口逆行插入输尿管导管作指示，或经膀胱镜插入输尿管导管，插管后极易触及输尿管的部位。待查清解剖关系后再钳夹缝扎阔韧带内的出血点，经充分止血后，拔除输尿管导管，膀胱壁常规缝合两层，术后持续保留尿管3至5天[6-7]。

子宫切口撕裂主要在于术前术中的预防，对发生撕裂后的处理有预案准备，一旦发生不要惊慌，子宫切口撕裂只要及时发现并迅速正确处理，一般不致于发生严重后果。