抗N-甲基-D天冬氨酸受体脑炎患者行卵巢畸胎瘤切除术的护理

2018-02-10赵艳龚晨

现代临床护理 2018年6期

赵艳，龚晨

（首都医科大学附属北京天坛医院手术室，北京，100050）

抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-melthy-D-aspartate，NMDA）受体脑炎是一种特异性抗原抗体相关性自身免疫性脑炎［1-2］，也被认为是一种副肿瘤边缘性脑炎。其临床症状包括精神异常、记忆障碍、意识水平下降、运动障碍、自主神经功能障碍及中枢性通气不足等。抗NMDA受体脑炎发病与卵巢畸胎瘤高度相关［3］，多发生于年轻女性。对抗NMDA受体脑炎合并卵巢畸胎瘤患者，第一时间切除肿瘤，可降低患者血清和脑脊液中自身免疫性抗体水平［4］。2010 年许春伶等［5］报道了国内首例抗NMDA受体脑炎病例；2013年李小丹［6］等和2015年刘芳［7］等报道重症抗 NMDA受体脑炎内科护理要点，均只涉及内科相关护理，对手术期护理内容尚未提及，近年对该类患者手术期综合护理相关文献报道甚少。该疾病病情复杂、危重，具有潜在的致死性，手术切除肿瘤是治疗的关键，关注手术护理重点对手术护士提出较大挑战。本院2013年4月至2017年12月共收治5例抗NMDA受体脑炎行腹腔镜卵巢畸胎瘤切除术患者，现将手术护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月至2017年12月本院抗NMDA受体脑炎行腹腔镜卵巢畸胎瘤切除术的5例患者，年龄 22~31 岁，平均（28.40±3.64）岁，均为女性。5例患者均以精神行为异常为首发症状就诊，其中3例在首发症状前3～14d出现前驱症状，包括头痛、发热、上呼吸道感染；5例患者均有运动障碍、认知障碍、自主神经功能紊乱、癫痫发作和脑脊液抗NMDA受体抗体阳性，其中4例血清抗NMDA受体抗体阳性；合并低通气需呼吸机辅助通气2例。

1.2 手术方法

5例患者均在全麻气管插管下行腹腔镜卵巢畸胎瘤切除术，患者取人字位或截石位，消毒铺巾后脐孔置气腹针，建立气腹，取头低足高位，术中超声监测协助定位，明确畸胎瘤位置，单极电钩打开卵巢上皮，暴露肿瘤包膜，分离钳分离粘连，完整切除肿瘤并取出，创面出血处双极电凝止血或丝线缝合，温盐水冲洗清理腹腔，放置引流，清点纱布、器械无误，放气拔镜，缝合皮肤。

2 结果

本组5例患者手术时间为45～55min，平均（50.80±3.76）min。术中完整剥除畸胎瘤，术中出血为20～30mL，平均（24.00±5.47）mL。2 例患者肢体水肿，术后无改善。术后3例患者恢复自主呼吸后在手术间拔除气管插管。2例术前带经鼻气管导管或气切管患者恢复自主呼吸后保留气管导管或气切管，需呼吸机进行辅助通气。4例患者于术后第2～23天病情好转，神经功能逐渐恢复；口面部及四肢不自主活动逐渐减少直至消失，记忆力、理解力恢复，治疗后好转出院，1例病情无改善。3例患者术后3~5周血清抗NMDA受体抗体检测转为阴性。住院时间33～70d，平均（47.6.0±15.14）d。

3 讨论

3.1 抗NMDA受体脑炎患者与卵巢畸胎瘤的相关性

2005 年 VITALIANI等［8］最先报导，在部分伴有卵巢畸胎瘤脑炎患者体内存在一种主要表达于大脑海马神经元细胞膜的不明抗体，2007年DALMAU［9］等在12例卵巢畸胎瘤患者血清和脑脊液中发现抗NMDA受体抗体，而首次将其命名，并以此作为该病的诊断标准。抗NMDA受体脑炎是一种可逆的自身免疫性脑炎，卵巢畸胎瘤中存在含有NMDA受体亚单位的神经组织，该神经组织可能作为抗原物质诱导产生抗体。抗NMDA受体脑炎的症状较重，表现为严重精神障碍，甚至呼吸衰竭，具有潜在的致死性，其预后和早期诊断、早期治疗关系密切；发现肿瘤并尽早切除是治疗该病的关键，SEKI等［4］认为，早期肿瘤切除是促进该病患者完全康复的重要措施，与未行肿瘤切除的患者相比尽早手术能够缩短通气不足和运动障碍的持续时间。抗NMDA受体脑炎合并的4%肿瘤为其他肿瘤如肺癌、乳腺癌、睾丸癌等［10］。

3.2 护理

3.2.1 术前评估抗NMDA受体脑炎患者前驱期无明显的特殊临床症状，多表现为感冒后的病毒感染样症状［11］，如发热、头痛、乏力、恶心，多数患者在出现神经精神症状后就医，首诊多为神经内科。患者病情可迅速发展，出现严重神经功能障碍及中枢性呼吸抑制，甚至肺部感染，并伴有自主神经功能障碍，如心律失常等。由于患者术前状况差别大，因此评估患者意识、生命体征、呼吸循环功能、精神行为异常及自主神经功能紊乱等情况尤为重要，总结如下，①本组5例患者均出现精神行为障碍，表现形式多样，如出现幻觉、错觉、焦虑、激惹、躁狂、喊叫、胡言乱语、打骂他人、挑衅等，易被误诊为精神分裂症。②出现神经病学症状：运动障碍3例，患者有口、面、舌异常不自主运动，如反复咀嚼、伸舌、噘嘴、挤眉弄眼，观察患者口唇舌体黏膜有无损伤；5例患者均有手足徐动、肢体不自主动作、肢体活动不利、肌颤、肌阵挛，有自伤或伤人的危险，加强肢体约束同时保护患者，避免意外碰撞受伤；认知障碍5例，患者均出现记忆功能下降或缺失、语言功能受损，甚至缄默，因无法交流，入手术室需专人不离身陪护；自主神经功能紊乱的5例患者均出现高热、血压波动、心律失常、呼吸急促；3例患者有多汗、流涎。③5例患者均有癫痫发作，且逐渐加重，术前术后均给予镇静治疗。④2例患者出现中枢性通气障碍，经口气管插管及气管切开各1例。在接触患者前，需了解患者以上可能的异常表现，以减少转运时各种不良刺激因素，确保患者安全。评估肢体活动情况，四肢不自主动作、肢体肌张力高转运过程均需进行肢体约束。

3.2.2 入室准备 ①建立静脉通路：入手术室后重新建立外周静脉通路，以应对术中用药与急救。该手术选择上肢前臂外周静脉，1例上肢静脉血栓患者根据彩超结果最终选择左侧肘正中静脉穿刺；5例患者均有肢体不自主运动，为确保穿刺一次成功，避开关节及活动部位，妥善约束患者四肢并加强对穿刺侧肢体的约束、看护。②体位管理：患者采用人字位或膀胱截石位，膝下棉垫及明胶垫保护，约束带妥善固定，注意动作要轻柔，不合作及肌张力异常患者麻醉后不可强制摆放，以免造成损伤。③手术物品准备：因患者病情危重，患者入室前除了将各仪器设备、器械物品、麻醉药品等准备就绪，需提前准备B超设备，因本组5例患者中卵巢畸胎瘤最大为2cm×3cm×3cm，最小仅有1cm×1.2cm×1.2cm，占位较小，术中需超声协助定位，以确保定位精准，减少卵巢正常组织损伤，保证卵巢功能恢复。

3.2.3 癫痫的处理 5例患者术前均有癫痫发作，1～2次/天，常规应用抗癫痫药物治疗控制症状，分别给与咪达唑仑5mL/h泵注或苯巴比妥钠0.1g Q8h肌内注射控制癫痫，但仍有癫痫发作，2～5d发作1次。1例患者在入手术室麻醉诱导前突发躁动，癫痫样抽搐，手术医生、器械护士立刻协助麻醉医生保护固定患者，巡回护士遵医嘱给与事先准备好的镇静药异丙酚100mg静脉注射，症状缓解后进行麻醉诱导。

3.2.4 静脉血栓防护 2例患者术前为外周静脉血栓，1例为双上肢，1例为双下肢，均表现为相应部位指压性水肿，术前予肝素抗凝治疗。为预防肢体约束及长期卧床造成血流减慢引起血栓，手术体位严格按照舒适体位摆放，骶尾部、小腿垫明胶垫，避免直接压迫腘窝，肢体约束应力度适中：既要避免压力过大引起水肿加重及可能的皮下出血，又要避免因约束不到位患者术前和术中躁动造成外伤甚至是静脉血栓脱落；术前无血栓患者可使用弹力袜预防。术中膀胱截石体位影响下肢血液循环，术后忌立即平放下肢及搬动患者，做到先放一侧下肢后，予以被动活动并观察生命体征无明显改变后再放另一侧，搬动肢体时动作轻抬轻放。术后随访3例术前无血栓患者未发现新发血栓，2例血栓患者经抗凝治疗后血栓消失。

3.2.5 口腔护理 3例患者表现口周咀嚼、流涎、口腔内分泌物增多，术前备好负压吸引、注意吸痰，并注意口腔黏膜保护，特别是术前已行气管插管患者。本组有1例患者因中枢性呼吸障碍，入院时已有舌体及舌底多处破溃，创口边缘炎症反应明显，舌系带周围黏膜依然有创口，周围有炎症反应及出血，因此在吸痰过程中应操作轻柔，避开创口。该例患者未发生黏膜损伤加重。

3.2.6 中枢性通气障碍的护理本组2例患者中枢性通气障碍，转运途中用简易呼吸球囊或转运呼吸机辅助患者通气，保证氧气供给；携带便携式血氧饱和度监测仪，密切监测患者血氧饱和度和心率；因患者术前已存在通气不足，术中大量CO2吸收入血可引起高碳酸血症及血流动力学改变，呼吸末CO2可进一步升高；术中严格控制气腹压力不超过12mmHg，并密切观察患者生命体征，呼气末CO2浓度维持在30~45mmHg。术前无中枢性通气不足的患者自主呼吸恢复正常后可在手术间拔除气管导管，2例术前呼吸中枢性通气不足者，保留气管导管或气切管，术后转运时应用简易呼吸囊或转运呼吸机辅助患者通气，保证氧供。

3.2.7 体温管理 5例患者自主神经功能紊乱出现高热、多汗，转运时及时更换清洁干燥衣裤，并擦拭汗液，避免途中受凉；术中及时擦拭全身汗液，手术床上加铺敷料，保持敷料平整干燥；使用电外科设备，擦干粘贴负极板部位皮肤的汗液，确保负极板粘贴牢固，严防电灼伤发生。患者麻醉状态下容易导致体温下降，保持手术间温度22～24℃、湿度40%～60%；术中患者使用加温液体输注，温生理盐水作为盆腔冲洗液体（36℃左右，接近正常体温），同时温生理盐水有利于卵巢畸胎瘤内油脂的充分冲洗，有效保持体腔温度；进行术中体温监测，随时擦拭汗液，注意患者双侧肩部及胸部保暖，减少暴露，以免术中低体温。5例患者手术过程体温维持正常，无寒战发生。

3.2.8 保证无菌及无瘤操作卵巢成熟性畸胎瘤其内容物为毛发团和油脂最多见，术中肿瘤彻底取出并不污染盆腔十分重要，使用自制无菌标本袋，术中分离、剥除畸胎瘤均在标本袋中操作完成，以防肿瘤内容物污染盆腔，并将标本袋自戳卡完整取出，及时检查标本袋完整性，温生理盐水反复冲洗盆腔，充分吸出畸胎瘤部分油脂及毛发等内容物，确保手术无菌无瘤。