解读美国新版高血压指南

美国当地时间2017年11月13日，在2017年美国心脏协会（AHA）科学年会上，新一版美国高血压指南正式发布。这次指南更新幅度较大，不但对高血压给出了新定义，还给出了推荐的4类药物，引发社会各界广泛关注。那么，美国这一高血压指南该如何解读？对中国又有什么参考价值呢？

2017年11月13日，在美国心脏协会2017学术年会上，公布了新版美国高血压指南。这是14年后进行的首次更新，与上一版指南比较，此次更新的变动较大。

新版指南中高血压被定义为≥130/80 mmHg，为1级高血压，收缩压120～129 mmHg为血压增高。第一作者、来自于阿拉巴马州伯明翰大学公共卫生学院的Paul Munter博士指出，根据新的标准，美国成年人高血压患病率将从过去的31.9%上升至45.9%，患病人数由0.72亿上升至1.03亿，但是，美国成年人推荐抗高血压药物治疗比例只是略有增加。产生这一差异的原因为，1级高血压治疗的建议是以患者的心血管风险为指导的，只有血压增高且10年心血管事件风险高达10%以上的高危患者才进行药物治疗，其他的则建议调整生活方式，比如控制饮食、运动等。

重新定义高血压

指南写作委员会主席Paul Whelton博士指出，根据实验结果，高血压标准下调将降低慢性心血管病发病率和死亡率，而摔倒或体位性低血压的风险并不会增加。Whelton博士认为此次指南更新有几个“新”，分别是：新定义、新降压门槛、降压新目标值和测量“新方法”。

1.新定义

高血压被定义为≥130/80mmHg。

血压120～129/<80mmHg为血压升高。

130～139/80～89mmHg为1级高血压；≥140/90mmHg为2级高血压。

之前的高血压前期（120～139/80～89mmHg）这一定义被删除。

Whelton认为，这一定义体现了早期干预的重要性，在130/80 mmHg就开始干预可以预防更多的高血压并发症。

他说，与正常血压的人相比，血压超过130/80 mmHg，其心血管风险就已经加倍。诊断为高血压是“黄牌警告”，但并不意味着一定要吃药，而是可以通过生活方式干预降低危险。

他还以中国高血压控制率低举例，认为降低诊断高血压的门槛，可以让更多的人血压得以降低。

指南的这一变化主要影响的是年轻人，估计小于45岁的男士诊断为高血压者将增加2倍，小于45岁的女士被诊断为高血压者将增加1倍。

Whelton说，根据JNC7（2003年5月14日美国高血压教育计划协调委员会公布的第7次报告）诊断标准，有31.9%的美国人患高血压，接受药物治疗的患者占34.3%；而根据最新的2017版指南，有高血压的人将增加至45.6%，虽然多诊断出13.7%的高血压，但接受药物治疗的患者仅增加至1.9%。

根据2017版指南，有9.4%的患者将被建议接受高血压的非药物干预。

但是，新指南公布后，未达标的患者大幅增加。根据JNC7，有39%的患者未达标；而根据2017版新指南，将会有53.4%的人未达标。

2.药物治疗新“门槛”

指南建议，如果一个人有冠心病和脑卒中，或10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%，血压≥130/80 mmHg时就应考虑应用降压药物。

如果没有冠心病和脑卒中，而且10年动脉粥样硬化性心血管病风险<10%，起始用药的门槛是≥140/90 mmHg。

3.降压治疗新目标

对于已确诊高血压的患者，如果有心血管病或10年心血管病危险≥10%，降压目标是130/80 mmHg；如果10年心血管病危险<10%，把血压降至130/80 mmHg以下也是合理的。

稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中（非急性期）患者的降压靶目标值全部为130/80 mmHg。

推荐的初始药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（即XX地平）、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂，即XX普利）/ARB（血管紧张素受体阻断剂，即XX沙坦），没有β受体阻滞剂（即XX洛尔）。

2级高血压，如果血压高于目标值20/10 mmHg（即≥150/90 mmHg），初始就应使用两种一线降压药物或固定剂量复方制剂。1级高血压起始也可使用单一降压药物。

4.>65岁老年人降压目标大翻转

对于>65岁老年人，新版指南是上一版指南的大翻转。

2017版指南称，对于能自己活动的>65岁老年人降压目标是130 mmHg，但如果是有多种疾病并存和預期寿命有限的>65岁老年人，可根据临床情况决定降压治疗和目标值。

目前有大量的研究纳入了老年人，这些研究发现，强化降压治疗明显降低了心血管病风险，但没有增加跌倒和体位性低血压风险。

5. 测量“新方法”

新版指南建议要加强血压监测，即早上服药前和晚餐前应至少测量2次血压，间隔1分钟，然后取平均数。如果更换降压药物，应在药物变动2周后获取1周的血压值，并交给医生评判。

国内专家：理性看待，不可盲目跟风

高血压是危害人类健康最常见疾病之一，在我国，血压≥140/90 mmHg是高血压的诊断标准，据统计在中国约有2.7亿人患病。很显然，如果根据美国最新的指南标准，这个数字还将大大增加。

上海瑞金医院高血压研究所所长王继光认为，美国指南的新定义体现了早期干预的重要性，而并非大众认为的颠覆性，“事实上，是弥补了诊断与临床治疗之间的一道沟，让更多民众可以了解，血压到130/80mmHg时就应该开始干预预防高血压及并发症的出现。”可以说，与正常血压人群相比，当血压超过130/80mmHg时，罹患心血管病风险就已经加倍。“这并不意味着一定要吃药，但可以通过改善生活方式干预降低危险。”王继光说，美国指南建议，如果患者有冠心病和脑卒中，或10年动脉粥样硬化性心血管病风险大于10%，同时血压≥130/80mmHg就应考虑使用降压药物；如果没有此类疾病风险，起始用药的门槛仍是≥140/90mmHg。“可以说，指南此次要求稳定性冠心病、糖尿病、心衰、慢性肾病和非急性期脑卒中患者的降压靶目标值全部为130/80mmHg，体现了预防筛查与诊疗结合的先进性。”endprint

王继光认为，美国指南中还有一个值得关注的内容是“治疗推荐”，新版指南仍坚持证据原则，明确推荐的减压初始药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB，但没有β受体阻滞剂。“β受体阻滞剂中较常见的代表就是倍他乐克，它并非用于临床一线的降压药，主要用于治疗冠心病，但在我国不少地区尤其是农村进行了大力推广，实则对患者的健康有一定伤害，这次指南更新后，为临床一线医生的治疗也敲响了警钟。”

那么，中国的高血压指南会因此进行调整吗？“我国即将发布的新版高血压指南中可能不会马上跟进相关修改，但我相信在经过更周全的临床研究后，下一版本的指南会对此有积极回应。”王继光表示。

北京大学人民医院心内科主任医师张海澄教授表示，把高血压的诊断标准“降低”，意味着不同日3次测量血压都达到或超过130/80mmHg就是高血压，估计美国人的高血压患病率将超过45%，而我国则将有6亿以上成年人戴上高血压的帽子，确实是一个很吓人的事情。把高血压的诊断标准放宽有利有弊，等于把高血压防治的关口进一步前移，带来的好处是需要注意心血管健康的人群就多了，让更多的人提高对血压的健康意识；但不利的就是会让一部分人平添一份压力，他们被戴上了高血压的帽子可能精神紧张，甚至引起过度治疗。

标准降低，不意味着大家都要去医院开降压药，如果发现血压超过了标准上限，首先要做的还是对生活方式的调整，包括多做运动，减轻体重；放松心情不要压力过大，工作一段时间后聊聊天放松一下；少吃高盐高脂饮食、戒烟限酒等，如果这些生活方式的调整效果不佳，那么再考虑药物治疗。

张海澄表示，是否要吃药，除了要看血压值，还要通过其他的指标，看是否会有心血管事件的风险，即预后怎么样。10年内发生心血管事件风险不到5%就是低危，超过10%就是高危，15%以上是极高危。不少人看到“极高危”就以为是人不行了，实际上只是疾病预后上风险更高一些，也就是说10年内心血管事件发生的可能性在15%以上。这次把血压防控关口前移，等于是把更多的人长期心脑血管事件的预后考虑进来了。还有一种情况，对于一些老年人，特别是超过80岁的老年人，收缩压不超过140～150mmHg是比较理想的情况，由于血管硬化，血压过低容易引起脑供血不足。

张海澄认为，我国是不是也要调整血压的防控值，这点是需要讨论的。这次指南的更新主要依据的是来自于美国人的研究，我国人种、经济条件、社会环境、生活习惯等多个因素与美国人都有区别。美国的指南是否适合于中国，还需要评估我国有多少人血压在130/80mmHg以上，包括收缩压在130～140mmHg之间的人，他们过去是不必治疗的，现在要不要治，能不能通过生活方式控制，也需要通过循证医学来证实。

张海澄介绍，在心脑血管事件的多种危险因素中，英美国家的控烟成绩要好于中国，“胆固醇计划”也让他们对于血脂带来的风险防控程度提高，美国人高血压的服药率、服药后血压达标率等都要高于中国人，这也都是我们需要考虑的因素。充分认识高血压的危害，防止由于高血压、糖尿病等危险因素的泛滥而导致慢性病及其并发症的“井喷”，我们任重而道远。

面对美国新的高血压诊断标准，国内其他多位专家也表示，国内的诊断标准可暂不变化。

世界高血压联盟前任主席刘力生教授认为，高血压140/90mmHg是多年循证医学证据而得出的，欧洲高血压指南也沿用至今。刘教授团队已经进行相关国人研究达6年，旨在得出正常高值（收缩压130～139 mmHg）人群的血压是否应采取降压措施的中国证据。目前而言，不必跟随美国指南更新所有改变。

北京大学人民医院孙宁玲教授指出，我国应依据中国高血压特性，制定自己的防治策略，参考国际指南变化，但不能一味跟随。国情不同、地域不同、人种不同、经济状况不同、疾病谱的发生状况不同，循证证据也有差别，中国应当走自己的防治道路。

复旦大学附属华山医院李勇教授认为，美国新指南对改善中国高血压管理现状有重要参考价值，也对患者早期预防有很好的提示作用。但是高血压诊断标准下调会使患者人数增多，增加医疗费用。此次指南更新是基于美国国情以及美国的流行病学及循证医学证据。目前，我国尚无充分的研究数据支持，结合我国的经济实力和医疗保险压力，并不能完全支持我们采取同样的定义策略。

河北省人民医院郭艺芳教授则认为美国人“不淡定”。一项随机对照试验就可使他们风向突变，这种飘忽不定的做法会使临床医生无所适从。中国高血压防治指南的做法应成为我国临床实践指南制定的典范。无论美国或欧洲指南有多大影响力及权威性，中国指南应成为我国临床实践的唯一依据。对于国外的指南，我们可讨论、争鸣、借鉴部分观点，但绝不能盲从。只有中国指南充分考虑了我国的实际情况与临床研究证据，因而最适合于我国高血压防治。

关于美国高血压指南

30多年來，美国“高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会（JNC）”一直在美国国家卫生研究院（NIH）及其下属的美国国立心肺血液研究所（NHLBI）的管理下发布JNC高血压指南。自1977年成立到2003年共发布了7次JNC指南，均由NIH和NHLBI发起。

2013年6月，NHLBI宣布不再制定临床指南，而改为分别同特定机构制定相关指南。NHLBI退出后，部分JNC专家组成员继续于2013年12月发表了《2014成人高血压管理指南》，但这并非NHLBI名义下的JNC8指南。

NHBLI委托AHA联合ACC等多个学会共同编写新的高血压诊治指南，原计划于2014年发布，经多次推迟后确定于2017年11月AHA会议期间发布。

中国高血压防治指南的3次修订

1999年，中国高血压联盟受卫生部委托组织撰写《中国高血压防治指南》。第一部《中国高血压防治指南》委员会由刘力生教授担任主任委员，我国20余位著名心、肾、内分泌、妇产、预防和管理专家组成起草委员会，征集了百位专家的意见和建议，于1999年10月发布。

2004年，《中国高血压防治指南》委员会对1999年的《指南》进行修订，于2005年正式颁布了第二版《中国高血压防治指南》（2005年修订版）。

2008年，《中国高血压防治指南》启动第2次修订工作，历时两年完成第三版《中国高血压防治指南》（2010年修订版）。

2015年，《中国高血压防治指南》启动第3次修订工作，预计于2018年正式发布第四版《中国高血压防治指南》。endprint