胸腔积液细胞块免疫组织化学检测对疑似肺癌患者的诊断价值

张功学，丁 凯，齐 峰，杨 阳，詹义凤，马 飞

（枣阳市第一人民医院 湖北文理学院附属医院病理科，湖北 枣阳 441200）

肺癌是最常见的肿瘤之一，据统计，2016年新发恶性肿瘤中，肺癌约占13%［1］。有研究报道，60%～85%的肺癌患者就诊时已属于中晚期［2］，且常伴有恶性胸腔积液。肺部也是乳腺癌、肝癌、胃肠道恶性肿瘤常见的转移部位，有时胸腔积液是肺癌的唯一首发表现。胸腔积液检查不仅可协助临床鉴别影像学阳性肿瘤的组织类型，也可发现影像学检查阴性的恶性转移肿瘤。目前，胸腔积液检查因标本易获取、重复性强、创伤小等优点被广泛用于临床诊断［3-4］。目前，辨别胸腔积液良、恶性的常用方法有细胞涂片、细胞涂片加沉渣包埋及液基细胞学（liquid based cytology，LBC）检查，以LBC最敏感，但其费用较高，且无法进行后续的免疫组织化学检查进一步辨别肿瘤组织来源，使其应用价值受限［5］。本研究旨在探讨胸腔积液细胞块（pleural effusion cell block，PECB）免疫组织化学检测在疑似肺癌患者中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年12月至2016年12月枣阳市第一人民医院收治的疑似肺癌并发胸腔积液患者 86例，男 58例，女 28例；年龄 28～85（56.8±6.8）岁；有吸烟史54例，其中男44例，女10例（9例为被动吸烟）；主要临床症状：呼吸困难58例，咳嗽44例，咯血24例，胸痛32例，癌转移性骨痛5例，声带麻痹1例，小细胞肺癌脑转移癫痫发作1例；X线检查显示肺部肿块39例，CT检查显示肺占位性病变61例。

1.2 主要试剂与仪器全自动液基细胞沉降式制片染色系统（广州安必平医药科技股份有限公司），H-103N台式离心机（日本科库森公司），EG1150组织包埋机（德国莱卡公司）。CK7、CK5／6、p53、甲状腺转录因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）、calretinin、CD56、雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、癌抗原125（cancer antigen 125，CA125）、CD30、CK20抗体（福州迈新生物技术有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 胸腔积液LBC涂片检查取15 mL胸腔积液，2 000 r·min-1离心10 min，然后取出涂片进行瑞氏染色。

1.3.2 PECB免疫组织化学检测（1）细胞块制作：取胸腔积液50～100 mL置入试管中，2 000 r·min-1离心10 min，弃上清液，沉淀（如混杂血液，加入醋酸乙醇5 mL离心）加入甲醛溶液10 mL，摇匀，2 000 r·min-1离心10 min，弃上清液，再加入体积分数95%乙醇，重复离心后常规取材、固定、脱水、石蜡包埋、切片。（2）免疫组织化学检测：采用Max-VisionTM即用型快速免疫组织化学一步法染色，选用抗体包括 CK7、CK5／6、p53、TTF-1、calretinin、CD56、ER、PR、HER-2、癌胚抗原 CEA、CA-125、CD30、CK20，操作步骤严格按照说明书执行。

2 结果

2.1 LBC涂片结果结果见表1。86例患者中，转移性腺癌61例，转移性低分化癌11例，转移性小细胞癌3例，转移性可能大细胞癌2例，转移性鳞状细胞癌3例，恶性肿瘤2例，可疑性恶性肿瘤4例。

2.2 免疫组织化学结果86例患者诊断为肺原发灶转移69例（肺腺癌61例，肺鳞状细胞癌2例，肺腺鳞癌1例，小细胞肺癌5例）、肺外起源的转移性腺癌5例（乳腺癌2例，前列腺癌1例，卵巢癌1例，胰腺癌1例）、转移性鳞状细胞癌3例（食管癌2例，宫颈癌1例）、转移性腺鳞癌2例（宫颈腺鳞癌1例，直肠腺鳞癌1例）、转移性可能大细胞癌2例、大细胞神经内分泌癌3例、间皮瘤1例、未明确诊断1例；见表1。69例原发性肺部肿瘤转移患者中，TTF-1和CK7阳性表达63例（肺腺癌61例，肺腺鳞癌1例，肺鳞状细胞癌1例），CK20阳性表达2例（肺腺癌），p53阳性表达2例（肺腺癌），CK5／6、CD56、calretinin均阴性表达。5例肺外起源的转移性腺癌中，1例乳腺癌ER、PR和HER-2阳性表达，1例乳腺癌ER和PR阳性表达，1例前列腺癌CK5／6阳性表达，1例卵巢癌ER阳性表达，1例胰腺癌CEA和CA125阳性表达。3例转移性鳞状细胞癌中，2例食管癌CEA和p53阳性表达，1例宫颈癌ER阳性表达。2转移性腺鳞癌中，1例宫颈腺鳞癌PR和TTF-1阳性表达，1例直肠腺鳞癌 CK7和 CEA阳性表达。

表1 86例疑似肺癌患者胸腔积液LBC及免疫组织化学检测诊断结果Tab.1 Diagnostic results of liquid based cytology and immunohistochem istry of pleural effusion in 86 patients w ith suspected lung cancer

3 讨论

LBC涂片检查具有简单、迅速、标本易采集等优点，但相比于石蜡切片，标本难以长期保存，且恶性胸腔积液无法进一步检测肿瘤来源和分型等，在诊断应用方面具有明显的局限性。而细胞蜡块可以保证细胞数量充足，即使极少量的恶性细胞亦可被检出，使不少LBC涂片漏检的病例得以被检出，再加上免疫组织化学检测，使LBC涂片检查无法鉴别良恶性的病例也可以明确诊断和分型，从而显著提高了胸腔积液的阳性检出率。

细胞块免疫组织化学染色可为肺部恶性肿瘤、转移癌、低分化肿瘤及可疑性癌的诊断提供形态学指标。伴有充足细胞（＞100个细胞）的细胞块是进行免疫组织化学检查的首选。既往研究采用了不同组合的免疫组织化学指标来诊断肺部胸腔积液的性质［6-8］。应用最普遍的细胞块免疫组织化学检测指标包括 CK7、CK5／6、p53、TTF-1、calretinin及 CD56等。TTF-1表达于甲状腺和肺上皮细胞，尽管细胞核TTF-1被作为肺和甲状腺肿瘤特异的分子标志物，但少数结直肠癌、食管癌和宫颈癌细胞中也有表达。约70%的肺腺癌细胞中TTF-1表达阳性，特异性＞98%［3］。因此，本研究选用TTF-1作为鉴别胸腔积液原发性肺癌的生物标志物。研究表明，TTF-1在胸腔积液样本的肺腺癌检测诊断特异性为100%［9-10］。本研究结果显示，69例肺癌中，63例细胞核TTF-1阳性，阳性率约91.3%，提示TTF-1是鉴别肺腺癌良好的生物标志物。p53是最重要的抑癌基因，其基因突变和蛋白表达与肺癌的生物学行为及临床病理特征的相关性研究，虽争议颇多，但已然取得重要进展。CK20是广泛存在于正常上皮和上皮癌细胞中的角蛋白，是构成细胞骨架的重要成分，正常情况下淋巴液、血液中不产生细胞角蛋白，因而在上述组织中发现其存在，则预示着转移的发生，是上皮组织来源肿瘤的特异性标志物。研究显示，p53和CK20在肺腺癌细胞中的阳性表达率约为20%［8-9，11］。本研究结果显示，本组试验中肺腺癌p53和CK20阳性率约3.3%（2／61），可能与本研究选择入组样本造成的偏倚有关。本研究结果显示，5.8%（5／86）的患者为肺外起源的转移性腺癌，其中乳腺癌2例，前列腺癌、卵巢癌及胰腺癌各1例；3.5%（3／86）为转移性鳞状细胞癌，其中食管癌2例，宫颈癌1例；2.3%（2／86）为转移性腺鳞癌，其中宫颈腺鳞癌1例，直肠腺鳞癌1例。提示PECB免疫组织化学检查对肺外起源的肿瘤也有一定的定位价值。ER、PR和HER-2作为胸腔积液免疫组织化学检查指标已有报道［12］。本研究对PECB进行多种生物标志物检测，以期确定肿瘤的来源和分型，为临床诊断提供依据，结果显示，LBC涂片可明确积液的性质，而PECB免疫组织化学检查则能进一步鉴别胸腔积液中肿瘤细胞的生物组织来源，尤其对于CT未能发现占位病变的肿瘤患者。但胸腔积液细胞学肺癌分型并不能完全反映各种亚型肺癌及组织肿瘤的来源，本研究仍然有少数（大细胞神经内分泌癌5例）胸腔积液未能明确其组织来源，甚至有1例未能明确病理类型，但与LBC检查相比，PECB免疫组织化学检查已具有显著的优势。

综上所述，胸腔积液细胞学检查是肺部肿瘤的一项重要诊断技术，其可在治疗前基本明确胸腔积液的性质，为临床诊断和治疗提供依据。虽然LBC涂片检查可鉴别胸腔积液的性质，但其不能很好地明确导致恶性胸腔积液的肿瘤来源。PECB免疫组织化学检查不仅可鉴别胸腔积液的性质，还能进一步明确肿瘤的原发部位和分型诊断，并且细胞蜡块可长期保存、重复性好，是一种行之有效的细胞学诊断途径，具有良好的临床应用价值。

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