外科住院医师规范化培训“SOSS”体系的构建

2018-02-09邓俊芳蒋国平郑树森

中国高等医学教育 2018年4期

耿磊，胡晨，邓俊芳，沈恬，蒋国平，张珉，沈晔，郑树森

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

2013年12月31日国家卫生和计划生育委员会等7部门联合下发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，自此我国正式建立了住院医师规范化培训制度(简称住培)[1]。住院医师培训作为医学毕业后教育一个特定的培养阶段，有其特点和规律。外科学作为一门操作和动手性极强的学科，培训更有其特殊性。因此，探索外科住培的培训规律，培养出符合要求的住培学员是目前亟待解决的问题。浙江大学医学院附属第一医院(简称浙大一院)住培外科专业基地作为国家示范基地，在外科住培建设方面进行了积极的实践，初步构建了依托自主学习能力(Self-study)、围绕外科手术理念的培养(Operation concept)、制定分层模块化培训目标(Stratification module training)和标准化考核手段(Standard examination)的“SOSS”培训体系。该体系经过在浙大一院的应用初现成效，现详细介绍如下。

一、目前存在的主要问题

相比国外成熟的住培体系，我国还处于起步阶段。因此，不可避免的存在很多问题[2]，主要体现在以下方面。培训基地临床工作的特点是资源丰富、强度大、节奏快等，这为住培提供了有利学习机会的同时带来的缺陷就是带教老师在繁忙的临床工作之余还要进行教学活动。因此，很难做到精细教学和管理。而且教学激励机制不完善，这也导致教学积极性受影响。目前尚缺乏符合住培学习规律的详细教学大纲和内容，学员学习无明确阶段性目标。外科学是以手术操作为核心的学科，但同时手术无疑是一把双刃剑。因此，外科教学不仅仅是知识的传授、思维的训练和技能的掌握，更需要对手术理念的深入理解和认识。最后，为了实现培训目标，必须要建立一个完整标准的监管和评价体系。如何解决上述问题，我们进行了积极的探索和实践。

二、住培专业师资队伍建设

教师是教学工作的核心因素，因此，培养一批专业师资队伍是住培成功的关键所在。我们主要从以下方面开展工作。首先，选择一批教学意识强，对教学有热情的“教学人”，组成教学团队。其次，组织师资定期参加住培相关的学习培训是提高教师能力的有效手段。通过参加培训可以接受、了解住培知识，掌握新的教学理念和方法，从而提升教学意识和水平。同时，针对住培的要求，在师资队伍内部进行了任务和职责的分工，比如：考核师资、床旁教学师资、技能培训师资等。此外，开展国际交流，学习和借鉴国际上成熟的住培体系和理念可以起到事半功倍的效果。最后，为了更好地激发教学积极性，建立教学绩效奖励机制也是必不可少的，包括：教学管理补贴、劳务补贴、和职称晋升挂钩等。

三、自主学习能力培养

创建浓厚的学习氛围，培养和激发住培学员们的学习积极性和自主学习能力可以极大提高培训效率和效果。授之以鱼，不如授之以渔。我们从多个方面培养和训练学员们的自主学习能力和意识。(1)参加临床值班，培养责任感和独立处理临床问题的能力和思维。(2)布置开放式家庭作业，以临床实际问题为切入点，在科室规培期间，通过查找资料、询问带教老师和自己的实践来完成作业。(3)训练住培学员主导医疗查房。在老师监管下主导日常医疗查房，通过查房培养临床观察能力、和患者沟通能力和教学意识。(4)学员组织病例为基础的讨论(Case base discussion，CBD),学员根据自己管理的患者，针对主题分享疾病诊治经验，锻炼临床思维和说讲能力。(5)书写月度小结,对一月来自己管理的患者诊治过程写体会总结,养成勤于思考、发现问题、善于总结的习惯。(6)要求第三年学员书写教学查房教案,培养教学意识和教学能力。(7)要求第三年学员撰写临床文献综述和设计临床科研课题,通过查阅文献了解最新进展和存在问题,继而设计课题发现解决问题的方法,培养医学创新能力。(8)观看手术视频,通过观看教学手术视频和讲解,了解手术要点和难点,从而加深对手术过程的理解。

四、分层目标制定、模块化培训

由于目前尚无统一的外科住培教材。因此，学员们存在培训目标不清晰、掌握内容不明确等问题。浙大一院目前实施的分层分级培训模式很好解决了上述问题，使得住培阶段的学习目标清晰、方向明确、提高了学习效率、有很好的激励促进作用。外科专业基地也制定了相应的培训计划，具体体现在知识、技能、手术的模块化教学[3]和阶段性、递进式的学习过程。第一年主要目标是通过模块化课程和制定学习细则加深对理论知识的理解，掌握基本技能和操作，并通过Mini-CEX、DOPS、CBD等开展形成性评价。第二年主要目标是强化临床思维的训练，掌握常见病的诊治思路，进一步熟练掌握基本操作和技能，协助实施手术，通过参与手术，培养助手意识和对手术基本操作的掌握。在带教老师指导下完成小型手术操作。第三年是能力全面提升的阶段。该阶段重点培养学员们对常见疾病的独立诊治能力，带教意识和水平，主导日常医疗查房。此外，第三年学员们可以在带教老师指导下单独实施小型手术及腔镜的基本技能操作培训。通过上述分层、递进、模块培训，学员们在整个培训过程中思路清晰、目标明确。

五、外科手术理念培养

外科学是一门以手术为核心的学科，但手术仅是外科体系中的一个重要环节，在此基础上形成的外科理念更是影响手术成败的关键因素。而外科理念的形成恰恰是在对外科手术的全面认识和深刻理解基础上产生的。我们目前的理念教学主要体现在四个方面。第一，全局观。外科手术是一个体系，既有对术前病情全面细致的评估、和患者及家属进行充分的病情沟通，又有术中标准的手术动作、精准的操作、风险防范意识等，还有术后的快速康复、精细管理、总结归纳等。只有掌握外科的全局观念，才能更好的保障外科手术的安全，加深对外科的理解。第二，厚积薄发的理念。手术需要时间和经验的积累。因此，外科医师成长必然经历3个阶段，从“会看手术”到“做好助手角色”，最后成为一名“合格的主刀医师”。要时刻告诫住院医师不能忽视早期多看、多参加手术，熟练掌握基本技能，要有量的积累。同时，要求学员们牢记手术安全意识和风险规避意识，熟悉手术过程中容易出问题的环节。第三，“科班”教学理念即导师指导下的 “手把手”教学。标准的外科动作是前人经过大量实践摸索出来的，规范的外科操作使得手术变得安全和艺术，“科班”教学强调的是对标准手术动作的理解和掌握。

六、标准化考核体系建立

考核是一门学问，它包括考核工具、考核内容、考核方式、考核理论等。目前考核理念已从以往单一的终结性评价，转变为注重形成性评价，强调过程测评、反馈、改进中趋于完善，评价内容丰富多样，包括了知识、技能、情感、认知能力等,评价形式和考核工具也多样化等[4]。外科专业基地层面主要负责监管日常考核、出科考核、年度考核。我们以考核临床实际能力为重点，运用多种现代考核工具，形式多样、内容广泛。日常考核主要通过Mini-CEX、DOPS、CBD进行形成性评价。出科考核主要有面试、理论考核、技能考核。年度考核分理论考核和OSCE考核[5]。通过这些考核可以系统、全面的评价住院医师的培训质量，并及时反馈问题和修正培训方案。此外，一个完整的考核体系还应当包括培训中心建设、考核师资、题库建设等。