北美医学整合课程体系在临床医学五年制本科教学中的探索与实践

张 方，陈广洁，钮晓音，郭晓奎，梅文瀚，邵 莉

(上海交通大学医学院，上海-渥太华联合医学院，上海 200025)

随着医学教育的发展，整合课程已经成为医学课程改革的主要方向。国外整合医学课程的探索始于20世纪50年代[1]，目前北美医学院校大多采用整合教学模式，普遍实施“2+2”的课程设置，即MD课程总学年为4年，前2年为临床前整合课程，后2年为临床实习。北美医学整合课程的特点是通过跨学科的模块化整合课程，实现基础医学学科间的整合、基础医学与临床医学学科整合、医学与人文课程整合等，注重医学生的专业技能、职业道德、沟通能力、合作精神以及终身学习能力的培养[2-3]。

上海交通大学医学院于20世纪90年代起试行器官系统整合课程改革，目前已经在医学专业全面推行。随着2014年“上海-渥太华联合医学院”项目的成立，首次将北美整合课程体系应用于临床医学五年制本科教学中，探索医学教育的新模式。

“上海-渥太华联合医学院”项目主要在临床医学五年制专业中实施，即在一年医学预科(Pre-medicine)课程的基础上，借鉴加拿大渥太华大学医学院4年MD课程，形成了“1+4”的5年课程体系[4]。学生在结束Pre-medicine课程后，进入4年医学专业课程，前2年为临床前课程(Pre-clerkship)，后2年为临床实习。Pre-clerkship由6个单元组成，分别为：Introduction Unit、Foundation Unit、Unit 1、Unit 2、Unit 3和Integration Unit。各个单元均采用了基础医学与临床医学学科相整合，人文课程和操作技能贯穿的课程设计思路。本文将重点对基础单元Foundation Unit的整合教学进行介绍。

一、基础整合课程单元(Foundation Unit)简介

1．Foundation Unit整合课程设置。

Foundation Unit包括了基础医学12个学科：细胞生物学、生物化学、解剖学、遗传学、组织胚胎学、生理学、病理学、病理生理学、免疫学、微生物学、寄生虫学、药理学以及贯穿期间的社会、个人和医学(Society,the Individual,and Medicine,SIM)、医生技能发展(Physician Skills Development,PSD)。Foundation Unit整合课程实现了无缝、无重复地多专业整合，基础医学与人文社会科学知识相结合，理论知识与临床实践相结合。采用多种高度互动、以学生为中心的教学方法，培养学生主动学习、独立思考、实践操作、终生学习的能力。

2．Foundation Unit整合课程授课形式。

Foundation Unit整合课程的一大特点是授课形式多样化。针对不同的授课内容，选择最适合的授课方式实施教学，教学过程中采用课堂讲授与自学讨论并重的模式。配合不同的授课形式，还建立了信息化教育E-learning平台，采用先进的信息技术辅助课程学习。授课形式包括自学模块(Self-Learning Module,SLM)、讲座(Lecture)、单元导向学习(Unit-Directed Activities,UDA)、案例讨论学习(Case-Based Learning,CBL)、小组讨论(Team-Based Learning,TBL)、实验课(Practical Laboratory Session，LAB)、社会个人和人文课程(Society,the Individual,and Medicine,SIM)、医生技能发展课程(Physician Skill Development,PSD)。

在课堂教学中，每周课程中部分核心和重点的内容安排高年资教师讲座(Lecture)。UDA的形式更加灵活，可以有多位老师同堂讲课，或者分组学习讨论，鼓励课堂互动。SIM和PSD课程是贯穿两年的长期课程，SIM课程内容涉及了医学伦理和医学人文相关的内容，例如关注弱势群体、医生职业道德培养、人群健康和流行病学相关知识等。PSD课程培养医生需要掌握的基本技能，学生分小班授课，在Foundation Unit中PSD主要内容为面谈技巧、采集病史、MSK相关体格检查。

此外，SLM、CBL、TBL等授课形式鼓励学生通过自学和讨论，提高自主学习和团队协作解决问题的能力。自学模块(SLM)要求学生通过网上课程内容和互动练习完成自学，平均每周有1-2个自学模块的学习内容，一般建议学生在一周课程开始之前完成自学模块的学习。CBL课程一般以8-10人的小组为单位展开学习，学生通过一个或者几个临床案例的讨论，探讨其潜在的病理生理学机制、治疗方法以及医生在治疗过程中与病人和病人家庭之间的沟通技巧。CBL小组的导师扮演了引导者和促进者的角色，鼓励学生紧紧围绕主题深入讨论。解剖学、组织胚胎学、放射学和病理学部分相关课程涉及了大体标本学习、切片和影像学读片学习等，归类为实验课程(LAB)。另外，有部分课程采用TBL的授课方式，教师通常会围绕教学目标准备题目，学生在课堂上分小组进行问题的回答和讨论，小组间引入竞争机制，鼓励学生积极思考。

Foundation Unit基础整合课程每周围绕一个主题(Topic)展开教学，学生首先通过SLM模块预习课程内容，在每周2次的CBL课程中进行与主题相关的临床案例的讨论学习。讨论案例所需要掌握的知识点，则会在这一周的其他Lecture、UDA等课程中详细教学。每周的最后一节Lecture课程是总结课(Integrative Lecture)，将会通过各种形式对过去一周的知识点进行总结和概括，帮助学生更好地理解和掌握一周学习内容。

二、Foundation Unit课程组织实施

1.招募优秀师资，成立整合团队。

优质的师资队伍和管理团队是整合课程顺利实施的重要保证。Foundation Unit成立了单元课程委员会(Unit Committee)并组建了教学团队。Unit Committee由一位单元负责人(Unit Leader)和来自各个学科的20位学科负责人(Content Experts)组成，主要承担课程建设，包括教学大纲的制定、相关课程内容的优化、教学目标的完善、知识点深度的调整、参考教材的选择、授课教师的招募、组织考试命题等。在单元课程委员会的推动下，Foundation Unit组建了相对稳定的授课教师团队，以2016年为例，共招募授课老师152位，其中137位来自上海交通大学医学院以及其附属临床医学院(基础医学院35位，临床医学院102位)，7位外教，8位外院教师。所有授课教师由上海-渥太华联合医学院审核其资质，并完成教师任命。

2.开展师资培训，落实集体备课。

上海-渥太华联合医学院项目是国内首次引进北美医学课程，招募的教学团队教师要在短时间内尽快熟悉北美整合课程体系，掌握各类不同的授课方式，明确课程考核要求，因此在课程筹备阶段积极开展了各类师资培训，选派部分学科教师赴渥太华大学医学院进行观摩学习，邀请渥太华大学医学院教师发展中心专家来沪开办各类师资培训讲座，特别是针对CBL等小班课程的师资培训比例达到全覆盖，要求所有CBL带教老师必须通过培训持证上岗。

由各学科课程负责人(Content Experts)组织，上海-渥太华联合医学院办公室负责协调，召集相关学科的基础和临床教师参加集体备课。集体备课要求教师熟悉教学大纲，掌握教学基本要求，明确课程教学的重点。CBL和PSD等课程强调各个小班之间要达到同质化教学效果。

3.改革考核方式，采取多元考评。

Foundation Unit考核分为期中和期末两次。内容覆盖自学模块(SLM)在内的所有教学目标。SIM和PSD作为贯穿pre-clerkship两年的长期课程，单独安排考试。SIM课程考试成绩计入Foundation单元总分。最终单元总成绩将形成性评价(Formative Evaluation)和终结性评价(Summative Evaluation)相结合，形成性评价主要由教师根据学生出勤情况、平时课堂学习表现，沟通交流能力等做出评估，占单元总成绩一定比例。

4.实施师生互评，推进教学质量。

课程评价的目的在于全程掌握课程教学实施动态，监控教学质量，提供教学反馈，不断提高教学水平，充分发挥课程评价对学生学习、教师教学、教学管理等促进作用[5]。渥太华大学医学院在开展课程和教学评估方面积累了丰富的经验，师生评教已经成为了其课程体系的有机组成部分，并且建立了评教系统和相关制度。Foundation Unit在教学过程中实际应用了渥太华大学的评教系统，针对不同的授课方式，采用不同的评教量表和问卷，实现了对单元课程、授课教师的全覆盖。

Foundation Unit的课程评估体系主要分为3个方面：(1)学生对授课教师的评估，主要针对Lecture、UDA、SIM、LAB、CBL等课程；(2)学生对课程的评估，主要针对SLM、PSD等课程；(3)老师对学生的形成性评估，主要针对CBL和PSD等小班课程，每位学生将收到带教老师对课堂表现的评分，成绩将作为单元考核的一部分计入单元总分。

三、结语与思考

随着医学模式从传统生物医学模式(Biomedical Model)向生物—心理—社会医学模式(Biopsychosocial Model)转变，对医学教育的模式也提出了新的要求。传统的以“学科”为中心的教学体系，缺乏与相关学科之间的联系，基础和临床之间不能有机结合，已经无法满足新时期的医学教学需求。近年来国内许多医学院校已经在课程整合方面做了大量的探索[6-7]。上海交通大学医学院引进渥太华大学医学院的医学课程体系，将基础医学和临床医学学科知识深度整合，重点培养医学生的八大能力：Clinician(临床能力)、Communication(沟通能力)、Collaboration(团队合作)、Health advocate(健康指导)、Professional(职业精神)、Scholar(学术能力)、Person(健康人格)和Manager(管理能力)，其培养目标符合新的医学模式的要求，其经验值得借鉴，但新的课程体系在实际实施过程中也提出了更高的要求。

一方面，师资队伍的培训需要进一步加强。整合课程要求多学科穿插教学，教师更换频繁，各学科知识之间有时不能很好地衔接，另外也出现了部分教师备课不充分，课程讲解不深入的情况。未来的师资培训除了教学方法，还应加强整体课程设计思路的培训，只有授课教师深刻理解新的课程体系的目标和要求，才能更好地实施课程教学。

另一方面，要引导学生转变学习模式。新的课程体系对学生自主学习能力的要求较高，CBL、SLM、PSD等课程均要求学生在课前完成大量的预习工作，因此要引导学生转变死记硬背的传统学习模式。鼓励学生课外充分利用E-learning学习平台以及其他公共资源辅助学习，课堂上积极参加案例讨论。

此外，要加强教学管理制度建设，完善教学评估和考核方式，未来对北美医学教育模式的教学效果进行评价，与国内的系统整合课程教育模式进行比较，不断总结实践经验，逐步建立符合国内医学人才培养需要的医学教育模式。