疾病诊断相关分组（DRGs）医保支付方式在中国实践的研究进展

覃剑，刘欢

（广西柳州市工人医院，广西 柳州 545003）

国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称意见），2017年6月28日发布，提出：2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用[1]。美国联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。20世纪80年代应用于美国的“老年医疗保险（Medicare）”的支付制度改革，此后传入欧洲、澳大利亚及亚洲部分地区，在世界范围内广泛应用。据不完全估计，目前这些版本超过了25个，形成了所谓的“DRGs家族”。中国第一个完整的本土化版本，北京版DRGs（BJ-DRGs）2008年开发完成[2]。

面对医疗费用增长过快以及对医保基金带来的压力，2011年在友谊医院、朝阳医院等4家医院开展医保基金总额预付试点。目前，总额预付已在北京市二级以上医院全部实行。实施总额预付后，医院节约医疗成本的动力增强，医保基金过快增长的势头得到有效遏制。率先实行按疾病分组付费（DRGs）。在友谊医院、朝阳医院、北医三院等6家医院开展108个病组DRGs试点，建立了全国唯一可实施的诊断分组标准和付费方法[3]。云南省禄丰县2012年10月，云南省玉溪市2017年4月也相继开展按疾病分组付费（DRGs）。

2016年1月1日，柳州市率先在广西全区内出台全市公立医院医药分开实施方案，取消药品加成（中药饮片除外），实施阳光采购，为医药分开和医疗服务价格调整腾出空间，建立公立医院的运行新机制。2017年，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重；以行政区为单位，力争公立医院药品占比（不含中药饮片）总体降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下；全市医药费用不合理增长得到有效控制。政府将加大财政资金投入力度，更多向传染病、精神病等承担公益性任务较重的医疗机构予以倾斜，强化财政补助与绩效考核结果挂钩，完善政府购买服务机制；同时，加强医保基金收支预算和精细化管理，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费为辅的复合型付费方式，在全市推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式改革。

2017年国家选择广西柳州市等地区率先开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励完善按人头、按床日等多种付费方式。2017年7月1日开始，柳州市职工医保开始按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。新农合、居民医保不纳入疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2018年1月1日开始，职工、新农合、居民医保全部纳入疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。什么是DRGS，其核心内容是什么。

DRGs的定义。DRGs（Diagnosis Related Groups）中文翻译为疾病诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500～600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。

DRGs的内容。DRGs一般包括三部分内容。第一，它是一种病人分类的方案，作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理；第二，DRGs分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响；第三，它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定，尤其是预付费的实施提供了基础。

（3）DRGs的指导思想。DRGs的指导思想，通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。

（4）DRGs本质是一个管理工具，主要应用可以分为医保医疗费用控制管理和医疗机构绩效管理两大类[4-5]。广西柳州是国内最早开展医保DRGs付费试点的城市之一。借鉴2008年开发完成的中国第一个完整的本土化版本北京版DRGs（BJ-DRGs）。根据每个病组的历史成本系数确定各病组的点数，每月按照定点医疗机构服务点数预付住院医疗费用，年终根据全年统筹基金的实际收入，扣除异地就医、门诊慢性病等支出后，依据各定点医疗机构全年所得点数进行结算，医院可分享结余留用带来的超额收益，反之则要承担浪费带来的损失。在确定每个病组的成本系数时，柳州市进行了一些创新性探索。如同一等级医院、同一病组，实行相同的成本系数，形成医院间的横向比较，通过经济杠杆引导不同级别医院回归各自服务功能定位。同时促进分级诊疗制度的落实。柳州市社会保险事业局副局长蓝志成介绍说，截至2017年10月，柳州已实施DRGs疾病诊断相关组点数法付费的定点医疗机构共70家。从试点来看，激励式付费的机制作用开始发挥，70家医疗机构有一半实现了结余。

根据《江苏省深化医药卫生体制改革规划（2018-2020年）》。未来，江苏将实施统一的城乡居民基本医保制度。这3年，我省将加快统一城乡居民医保筹资标准，目前实行“一制两档”的地区要用两年左右时间逐步过渡到同一筹资标准。到2020年，基本医保参保率稳定在98%以上，城镇职工医保、城乡居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例分别稳定在80%以上、75%左右。扩大支付方式改革的覆盖面，全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式试点。“按疾病诊断相关分组”是国际上公认的最合理的支付方式，《规划》提出，到2020年，医保按项目付费占比明显下降[6]。据了解，国家卫生计生委高度重视这项工作并积极布局，已成立试点工作指导小组，委托国家卫生计生委卫生发展研究中心组建国家专家技术指导组，指导试点城市和试点医疗机构制订试点工作方案和实施细则，并开展培训工作。福建、新疆克拉玛依、广东深圳已分别明确多家医疗机构参与试点工作[7]。C-DRG是中国版的疾病诊断相关分组(China Diagnosis-related Groups，C-DRG)，主要是按照国家卫计委的试点要求，在参考国内外现有DRGs运行和发展的原理基础上，根据中国医疗卫生体制的特点和实际情况，发展成为具有中国特色的DRGs[8-10]。

2017年12月30日，深圳市南山医院率先将近3年的15万份病案的多达4000万条数据传送至广东省C-DRG数据中心。这次数据成功上传，标志着深圳的DRG试点进入模拟试运行阶段。推进医保支付制度改革，开展按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革试点，是国务院2017年10大医改重点任务之一。国家选定了广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市，作为开展DRGs试点的三个城市。

据介绍，DRGs全称是“按疾病诊断相关分组”，人类的疾病有2万多种，如果按每种疾病来支付保险，就非常复杂麻烦。为此，在美国诞生了DRGs的付费方式。这种方式是将同质的疾病、治疗方法和资源消耗（成本）相近的住院病例分在同一组，确定好每一个组的打包价格，制订医保支付标准。各国的DRGs分组数不相同，平均在1100组左右。南山医院网络技术科主任朱岁松介绍说，DRGs目前已经在全球40多个国家广泛应用于医疗质量控制和医保付费领域，是目前国际公认的最先进的支付方式。深圳市卫计委表示，今年深圳将加快C-DRG试点的步伐，明确了工作推进的任务和时间节点，深圳市医保结算平台与深圳市C-DRG综合管理应用平台建设同步推进。二季度后，将试行C-DRG收付费，并总结试点医院C-DRG收付费运行的情况，调整相关政策，编制深圳市C-DRG收付费工作指南，做好推广准备[11-12]。

2018年5月24日，山东省政府办公厅印发了《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》（下简称《意见》）。《意见》提出限制公立医院举债建设，在全省推行按病种付费为主的收费方式，加快青岛崂山湾国际生态健康城建设等具体实施目标。全面推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额付费等多元复合式支付方式改革，探索按疾病诊断相关分组付费制度改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，按人头付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。2018年，各设区的市实行按病种付费的病种数不少于100个，鼓励有条件的地方参加国家按疾病诊断相关分组付费试点[13]。

中国目前实施DRGs医保支付方式的主要存问题。

（1）信息化水平不能满足DRGs付费管理需求，DRGs制度需要采集大量数据，包括个人信息、疾病信息、治疗信息、住院时间、费用等。由于现阶段医疗保险信息化和医院信息系统的标准化水平还不高，互联不互通，导致监管工作不能完全到位。

（2）DRGs病种付费，如何制定符合当地实际情况的支付政策，对医保来说也是挑战，制定合理皆大欢喜，制定不合理“博弈”矛盾迭起，控费太不合理，医生不接治总可以，反正随着多点执业找地方赚钱去。对医院来说更是头大，医院还要讲政治，假如看病人越多，亏钱越多，钱谁补？卫生经济规律使医院离开了钱不能转。2018年1月开始，柳州市城镇职工医保、柳州市城乡居民医保都进入到医保DRGs付费，从1～2月执行的效果上看，几家市内三级医院普遍亏损，而二级医院普遍盈利。

（3）DRGs促进医院加强医疗质量管理，医院管理变革，促进了医院管理、经济管理、信息管理等发展，促使了临床路径、成本核算、绩效管理、精细化管理、数字化医院等先进管理方法的应用，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。医院需要3～6年去完善。柳州市工人医院重症医学科从2016年开始，临床路径完成率从零至2018年临床路径完成率达到86.54%。临床路径完成率从零至2018年临床路径完成率达到86.54%。

（4）实施绩效考核，按照DRGs付费，医保部门结合医院上年实际医保费用支付，按包干费用执行奖惩，充分调动医院控制医疗成本的积极性。目前考虑分3步走：第一步考核到科室，第二步考核到科主任，第三步考核到临床一线医师。通过加强成本核算、强化医生管理、降低药费比重等来控制单病种费用，从而提高医院自身的竞争力。

（5）医院为减少病人的实际住院日，增加门诊服务，随之导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制。

（6）医院在诊断过程中，有向收费高的病种诊断攀升的倾向。

（7）可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保，推诿疑难重症病人。

（8）部分医院因收入减少，被迫取消了某些投资大，社会又确实需要的临床服务项目。

（9）存在医院服务质量降低，医疗服务提供方工作积极性下降，阻碍技术进步等问题[14-15]。