麻醉学专业课程实践教学创新模式的探索与实践

麻醉学是一门集多学科的医学知识于一体的，有自己独特理论和技术体系的应用性学科[1]，麻醉学专业本科的教育，是我国麻醉专业人才的一种基本培养形式。受传统教学模式的影响，以往的麻醉本科教育中存在着对学生的创新性教育不足，临床实践能力的培养重视程度不够等现象。现代社会对医学人才的要求随着现代医学模式的转变和高等医学教育向国际标准化的推进而逐步提高，传统的医学教育也面临着严峻的挑战，临床对麻醉学创新型人才的需求日益增加。因此，麻醉学专业教学模式的改革与创新势在必行。实践教学是高等医学教育的重要组成部分，相对于理论教学具有更强的直观性、实践性、综合性和新颖性，对培养学生创新思维和创新能力方面有着重要的、不可替代的作用[2]。麻醉生理学和临床麻醉学是两门具有代表性的麻醉专业课程，从这两门课程入手，结合麻醉专业特点，通过优化教学手段和教学方法，将“模拟教学”“PBL教学”“临床见习”“探索性实验”等多种教学方法教学手段有机结合并灵活运用到麻醉生理学课程和临床麻醉学课程的实践教学中，有效地提高了麻醉学专业本科实践教学质量，并初步建立一套有利于培养学生创新思维和创新能力的实践教学的新模式。具体实施如下。

1 麻醉生理学实践教学创新模式的探索与实践

麻醉生理学是一门重要的麻醉专业基础课程，是学生学习其他临床麻醉课程的重要基石，其实践教学一直是教学的难点。麻醉生理学涉及的知识面比较广，知识跨度比较大，不但有基础的生理学知识，还要结合其他诸如麻醉药理学、临床麻醉学等学科的知识，对学生综合运用各科知识的能力要求比较高，传统单一的实践教学模式难以让学生对理论知识融会贯通，更不利于学生临床思维的培养，影响学生对后续专业课程的理解和掌握。因此在十几年的教学工作中，不断地改进实践教学模式，近年来逐步形成了以“模拟教学”为中心，“模拟教学”+“临床见习”+“探索性动物实验”的立体化、多元化的实验教学模式，这种新型实践教学模式大大提高了学生熟练掌握基础理论、建立临床思维和拓展良好科研创新的能力。

1.1 围绕ECS高级模拟人开展模拟教学，提高学生学习主观能动性

麻醉生理学实践教学中的模拟教学主要借助ECS高端智能模拟人，采用情景式模拟教学法，结合麻醉生理学知识的重点、难点，以循环、呼吸两大系统为主线，适时还原临床工作情景，编写如“骨水泥综合征”“仰卧位综合征”“TURP综合征”等临床常见案例，设计老年人、孕妇等特殊患者在围麻醉期间因的麻醉用药、手术操作、手术体位而出现的相应的生理改变。学生在此模拟情景中充当麻醉医生，观察“患者”即模拟人的临床表现、通过对“模拟人”生命体征的实时监测做出判断、分析原因、紧急处理、处理效果转归等进行训练。另外麻醉生理学理论是以人体器官系统为中心的纵向介绍，通过实施模拟教学，教师可通过一两个案例将各单元的理论知识有机整合起来，巧妙地体现了麻醉生理学理论知识各个单元之间以及理论与临床实践之间的联系，从而有助于学生麻醉生理学知识体系的构建以及综合能力的培养，学生对人体各脏器各系统间的相互关系和横向联系也自然有了更深刻的认识和理解。模拟教学改变过去学生只听不做、只看不想的“被动”学习的局面，学生在模拟教学过程中是主体地位，教师是作为启发和引导者，模拟教学的实施让原来抽象难懂的理论知识变得形象化，学生的学习兴趣、理论成绩得到明显的提高[3]。

1.2 设计具有麻醉专业特色的动物实验，提高学生创新能力

除了模拟教学，我们安排并设计了具有麻醉专业特色的动物实验，动物实验的设计与麻醉学科知识的发展紧密结合，把临床麻醉学、危重医学和疼痛诊疗学等麻醉专业主干课程的一些经典内容融入其中，在动物实验中重现围麻醉期患者常出现的基本生理指征的改变，让学生从另一个角度去理解和掌握课本中与临床麻醉相关的生理学知识，通过实验操作既锻炼了学生的动手能力，又培养了学生初步的科研思维和运用科研解决临床问题的能力。例如围绕我校麻醉学系麻醉实验室的科研方向，实验教学的老师设计了二氧化碳气腹和急性疼痛实验动物模型。腹腔镜手术是目前临床常见的手术方式，需要将一定压力的二氧化碳打入腹腔内以方便实施微创手术，动物实验则是通过实施不同的气腹压，让学生观察不同气腹压对动物的呼吸循环的影响，使学生切实理解气腹对人体的影响以及初步认识麻醉医生在手术期间实施麻醉管理的重要性。急性疼痛模型则是通过采用经典的大鼠后足掌切口痛模型模拟围术期急性切口痛，通过蛛网膜下腔给予不同镇痛药观察大鼠辐射热痛行为测定[4]。通过这样的实验过程学生临床思维和基本的科研素养都得到锻炼和提高，也为培养学生的医学创新思维和科研创新能力打下了很好的基础，学生的科研兴趣逐渐培养起来，许多学生都积极报名参加学校的课外科技活动，这种效果正是我们努力所追求的。

1.3 引入临床病例见习，拓宽学生临床思维

麻醉生理学是一门边缘学科，源于生理学又不同于生理学，它的知识体系与临床麻醉息息相关，麻醉生理学知识的应用离不开临床实践这个大平台，模拟教学有其独特优势，可以不受时间场地限制而重现典型的临床情境，但不能模拟临床中千变万化的病情变化，且形式略显僵硬，缺乏手术麻醉中实战的紧迫感与真实感。因此为了加深学生对课堂知识的认识与理解，在实践教学中引入临床见习很有必要，是对模拟教学和动物实验教学有力的补充。临床见习可以让低年级的麻醉专业学生亲眼目睹一些临床实际病例，尽早接触临床，对培养学生的临床思维具有积极的意义。我们安排的临床见习紧密围绕麻醉生理学理论知识，通常选取一些如剖宫产手术、老年人骨科手术、腹腔镜手术等等具有代表性手术的麻醉病例，因学生未学习临床麻醉操作技能及麻醉管理，因此带教老师的见习重点不是临床麻醉的具体管理，而是重点引导学生关注在见习中看到的患者的生命体征发生变化的原因，包括手术操作、麻醉药物的使用、体位的改变，呼吸参数的设置与调整等对患者的影响，指导学生结合在课堂上学到的麻醉生理学相关理论知识分析见习中直观看到的临床现象并简单提出一些处理措施。选择的临床案例难易适中，见习老师在引导学生运用课本理论知识分析思考的基础上，稍微向学生扩展一些新知识及目前研究热点，提升学生对枯燥理论知识的学习热情和学习兴趣。临床见习与模拟教学内容的紧密有机结合，可促使学生临床思维的早期建立，为学生学习后续临床麻醉课程打下坚实的基础。

2 临床麻醉学实践教学创新模式的探索与实践

临床麻醉学是学生在完成麻醉生理学、麻醉药理学、危重病学等麻醉相关课程的基础上在进入临床麻醉实习前所学习的最后一门麻醉专业课，其实践性和应用性都很强，但是临床麻醉学内容非常多，学时短，学生要接收的信息量很大，要求掌握的操作也比较多，如何在有限的学时里引导学生将课堂所学知识与临床实际联系起来，如何提高学生的临床麻醉思维能力，以便于他们顺利进入临床实习，为将来的临床麻醉工作打下良好的基础，是我们教师一直探索的课题。为此近几年我们在实践教学中采取了传统临床见习、模拟教学、PBL病例讨论结合ECS情景模拟教学等多种教学手段教学方法的有机结合，充分发挥种各种教学方法的优点，并逐步形成了一套临床麻醉学课程的新的实践教学体系，这个实践教学体系不仅提高学生学习的主观能动性，而且能使学生很好地将理论知识与临床实践相融合，培养学生了的临床思维和工作能力，提高了学生的临床综合素质，教学效果得到极大的提高，学生适应临床实习工作的时间明显缩短。

2.1 优化传统临床见习内容，提升临床见习教学质量

临床见习是学生喜爱的一个实践教学环节，因为可以到手术室亲眼观摩手术麻醉，但是如果见习安排没有重点没有针对性，那么教学的效果就会大打折扣，学生看到的也只是流于表象的东西，而不会深刻体会所学知识，因此精心安排每一次见习内容非常重要。另外传统的临床见习一般都是在完成所有理论授课之后集中进行，而这种教学安排容易造成实践与理论脱轨，学生无法及时通过见习消化课堂所学理论知识。因此我们改变既往的常规安排，优化见习课的时间安排和内容设置，使其更具科学性和合理性，首先见习课按照理论课的教学内容合理地分配安排于相应板块的理论课程之间，即在完成几个章节的理论教学之后，有针对性地安排相应的见习内容。见习内容主要围绕全身麻醉、静脉麻醉、气管插管术、椎管麻醉、局部麻醉、全身麻醉并发症、容量管理治疗、麻醉后复苏管理、门诊麻醉等几个主线索展开见习、观摩、学习和讨论。其次，在见习课前带教老师拟定见习小提纲，将见习相关的知识点以问题的方式提前向学生公布，让学生围绕问题做好见习前的理论复习。待真正见习时学生带着预习的问题认真观摩临床麻醉过程，在观摩完毕后结合见习过程中学生所看到的临床现象以及麻醉医师处理的方法和临床效果，带教老师有针对性的向学生提出一些问题，让学生现场思考马上作答，带教老师进行点评纠错，这样学生不仅巩固了课堂上的理论知识，也初步获得了如何灵活运用理论知识解决临床实际问题的能力，学生的临床思维由此得到一定的启发和锻炼。对于临床麻醉最重要的操作之一气管插管术，在见习课中运用了可视化教学[5]，即用可视喉镜进行现场示教，学生可以通过显示器直观地看到患者清晰的咽喉部和声门的结构，学生看到真实的人体喉部结构，获得了非常直观的学习感受，对下一步在局部模拟器具上进行模拟气管插管操作打下了良好的基础。

2.2 充分利用局部训练模型，加强麻醉基本操作的训练

临床麻醉学涉及到很多的临床操作技能和创伤性操作，如气管插管、硬膜外穿刺、神经阻滞、动静脉穿刺等，而现代医学的发展和人文医学的发展不允许学生在患者身上直接训练，操作不当会对患者造成严重的影响，甚至危害生命，但是不予以学生动手操作的机会，学生无法真正掌握操作技巧，麻醉操作技能的掌握只能纸上谈兵。局部模拟训练模型可为学生提供一个良好的操作机会和宽松的学习环境[6]。充分利用这些局部模拟训练模型给学生进行模拟操作训练，通过使用椎管内穿刺模型、气管插管模型、深静脉穿刺模型、动脉穿刺模型、神经阻滞麻醉模型、徒手心肺复苏模型等多种局部训练模型，为刚刚在课堂上学习完相关的操作理论知识的学生提供基本的操作机会[7]。例如，我们在刚讲授完第四章“气管插管术”之后的第2天，马上安排实践教学课，组织学生进行气管插管术的基本训练，先由老师现场做示范操作，然后学生分组进行实践操作，老师在现场指导学生们的插管动作，指出不当之处。经过一轮操作训练完毕后，带教老师组织学生进行操作比赛，点评操作规范性与成功率，学生经过这一轮的强化训练，对气管插管术的操作技巧有了初步的认识，在操作课程末期，老师还把气管插管术相关的并发症，处理原则，预防措施等与学生一起学习，讨论，从而让学生在练习操作的过程中也巩固了相关的理论知识。学生经过这样一轮操作训练，再结合临床见习所看到的麻醉医生为患者进行地真实气管插管操作，对气管插管术的操作要领有了一定的体会，为下一步进入临床实习打下良好的基础。

2.3 开展PBL病例讨论法联合ECS模拟情景教学的运用，提高学生临床综合分析能力

以问题为基础的病例讨论（PBLD）教学法在西方国家医学教育中已取得良好的效果[8]，在我国通过实践研究也证实其可以明显地增加教学效果，提高学生的自主学习能力和解决问题的能力[9]。ECS情景模拟教学作为医学模拟教育的新型教学手段也广泛运用，麻醉学需要学生掌握“危、急、重”麻醉事件的规范化处置，而这类事件在临床工作中重现性差，时间不定，在临床见习中也很难碰到，为此我们在临床麻醉学实践教学中引入以问题为基础的病例讨论和ECS模拟人情景教学这两种教学手段，并将两者合二为一，联合运用，结合临床麻醉学课程教学大纲，编制经典临床案例，目的是通过这种教学模式，使学生能更好地整合麻醉生理学、麻醉药理学、病理生理学等医学基础知识以及内外妇儿等各临床专科知识，通过对典型病例患者的术前准备，制定个体化麻醉方案，预防与处理麻醉相关并发症等多方面进行梳理，提高学生的分析判断能力及麻醉事件处理水平。教学的实施主要由有经验的教师编写经典的危、急、重麻醉事件，预先设定ECS模拟人出现的突发症状及生命体征的改变，学生充当临床麻醉医生进行分析处理，教师对学生采取的措施进行点评并结合理论知识进行总结，情景模拟课结束后，教师将以此案例为基础并事先编写好的PBL教学资料，向学生发放，学生按照教案上的若干个问题进行资料的收集并利用各种教材、图书馆及网络平台查找相关资料，以小组为单位整理答案在PBL课上解答，同时在教师引导下各小组进行讨论、辩论[10]。这种教学模式对学生和教师的要求比较高，需要教师的精心组织和安排，以及学生的主动积极参与，包括主动学习查阅文献、整理文献等，但由于病例的选择与设计比较合理，设置的问题难易适中，整个情景模拟教学和PBL病例讨论过程都比较生动活泼，且具有一定的趣味性，学生学习兴趣浓厚，大多数学生都能积极思考、发言、讨论。实践证明，PBL病例讨论结合ECS情景模拟教学这种教学模式，有利于培养学生自学能力和独立思考能力，也有利于提高学生的表达能力和团队协作能力，对于医学生临床综合能力的训练大有益处[11]。

综上所述，不管是麻醉生理学还是临床麻醉学，在实践教学中实施多模式、立体化的创新教学模式，均可显著提高麻醉学专业教学的效果和质量，有利于学生创新能力的培养，更有利于优秀麻醉专业人才的培养，但是教学模式还需要不断地完善，例如我们的麻醉课程都建立了网络教学平台，理论授课的视频、教学PPT、教案、动物实验制作过程、麻醉操作的动画演示等学生都可在网站里搜寻到，也有教师与学生的互动平台，但是如何充分利用网络环境和网络教学平台，对传统教学进行有益的补充[12]，以适应现代医学教育的趋势还需要我们不断地探索研究。通过这两门课程的实践教学的探索与应用所积累的一些经验，将为麻醉学其他专业课程如麻醉药理学、危重医学、疼痛诊疗学等课程的教学改革提供非常有益的借鉴，也促使我们有信心进一步加大实践教学改革与创新步伐，把整个麻醉学专业教学质量提升到一个新的高度。