硝酸甘油静脉滴注抢救1例重症急性左心衰竭

魏谋文，赵辉

（江苏苏州福星护理院，江苏 苏州 215000）

1 病例资料

患者肖某某，女，85岁，因反复头晕、头痛、胸闷二十余年入院。患者于20年前首发头晕、头痛，并伴有胸闷、气急、呼吸困难症状，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍。发病后家属急送至苏大附一院就诊，测血压：200/100 mmHg，诊断为“高血压3级、高血压型心脏病、慢支、COPD、肺源性心脏病”。予以强心、利尿、扩管等常规治疗后症状好转，但活动后仍有心慌胸闷等症状出现，生活无法自理，为巩固治疗及生活护理再次入住我院。入院诊断：（1）高血压3级、高血压型心脏病、心功能Ⅲ级；（2）慢支、COPD、肺源性心脏病，入院后予以完善各项检查及降压、强心、利尿等治疗。抢救记录：患者于2012年7月8日11∶20突发呼吸困难、胸闷、气喘、气急明显，咳粉红色泡沫样痰约150 mL，伴口唇及四肢末梢紫绀明显，继而出现意识模糊，神志不清，呼之不应，全身大汗淋漓。查体：血压200/100 mmHg，心率140次/min，呼吸30次/min，吸氧75%。急性面容，精神萎。张口呼吸，双肺呼吸音粗，布满湿啰音，心率140次/min，律不齐，腹式呼吸明显，腹软，无压痛，神经系统阴性。急予以心电图、血常规、电解质、心肌酶谱检查。于11∶25心电图显示胸导联V1-4水平向上抬高，根据患者症状及体征心电图检查，初步考虑：（1）急性左心功能衰竭；（2）有心肌梗死的可能；（3）呼吸衰竭。给予下达病危通知，吸氧多功能心电监护，给予NS 500 mL，硝酸甘油10 mg每分钟14滴扩张冠脉减轻心脏前后负荷等治疗，予以速尿20 mg静推利尿治疗，于11∶59分血常规及心肌酶谱等提示，白细胞WBC11.1×109/L，磷酸激酶及肌红蛋白阳性，肌钙蛋白提示阴性，根据检查结果，及典型的咳粉红色泡沫样痰，急性左心衰竭诊断是成立的，也排除心肌梗死可能，故治疗上予以强心利尿扩冠等治疗，同时予以电话通知家属建议转上级医院治疗但患者家属在外地，不方便来院，拒绝转院，要求在我院保守治疗，相关风险后果已告知家属。13∶00患者症状未见明显改善，测血压180/95 mg，予以硝酸甘油静滴每分14滴调整每分钟40滴左右，并继续检查心电图，提示心电图无明显变化，患者于14∶30分症状出现好转，呼吸困难及全身紫绀改善。压眶反射存在，患者较前好转。于15∶00患者诉能行简单交流，诉全身不适。测血压160/80 mg，再次测量心电图、心肌酶谱，较前仍无变化。根据患者病情变化治疗效果及症状体征。特别是心电图，心肌酶谱无动态变化，心肌梗死基本不考虑，急性左心衰竭诊断成立。其诱因考虑是患者肺部感染，未有效控制。治疗上予硝酸甘油扩张动脉静脉减轻心脏前后负荷，控制感染，注意水电解质平衡，控制补液速度及记24 h出入量。从目前疗效分析，效果明显。继续予以静滴，但血压已明显下降，故治疗上硝酸甘油静滴改为每分钟14滴。也不能完全排除心肌梗死，予以阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板聚集治疗，诸密切观察生命体征变化。

2 讨论

调查显示，近年来受生活、饮食习惯及生存环境改变的影响，重症急性心力衰竭患者数量明显增多，严重威胁患者身心健康[1-2]。重症急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征，是内科最常见的急重症之一，常见于大面积心肌梗死或心肌慢性病变的急性加重期[3]。多数急性心衰患者伴有器质性心血管疾病，发病早期患者以疲乏、运动耐力降低、心率增加、呼吸困难为主要症状，随病情发展继而出现急性肺水肿、心源性休克等严重并发症，威胁其生命安全[4]。目前临床针对急性心衰患者多采用常规治疗，包括降压、强心、利尿、扩管等，虽然能起到抑制病情进展的作用，但往往达不到令人满意的程度，如何提升重症急性心衰患者治疗效果是许多临床学者研究的重点[5]。本次研究收治的1例重症急性左心衰竭患者，就诊后积极开展诊治工作，在行常规降压、强心、利尿、扩管、抗感染治疗基础上加用硝酸甘油静脉滴注治疗，取得了较为显著的效果。左室舒张压力及容积增加、左房室负荷及房内压增高、肺静脉压升高以及体内诸多加压因子代偿性升高是急性左心衰竭患者的主要特征，急性期患者肺小动脉及周围小血管大多处于收缩或痉挛状态，因此主张使用血管扩张剂缓解患者血管收缩、痉挛状态[6-7]。硝酸甘油是心力衰竭患者的常用治疗药物，通过静脉血管进入人体后能形成活性物质一氧化氮，作用于血管平滑肌可起到扩张血管的效果。扩张冠脉传导血管后，还能显著增加心肌供血量，减少肺血管阻力和射血阻抗，从而起到降低心脏负荷、改善左室功能紊乱以及逆转相关病理过程的作用[8-9]。硝酸甘油对血管组织损伤较小，既能快速改善心肌及其他器官组织缺氧状态，又能有效保护组织供氧，还能降低血管粘稠度、减少血小板聚集，这些都对重症急性左心衰竭患者的治疗有积极意义，具有其他血管扩张剂无法比拟的优势[10]。

总之，重症急性左心衰竭患者就诊后应积极予以诊治，根据患者耐受情况，在常规治疗基础上加用适量硝酸甘油静脉滴注（根据病情情况调整药物的滴速）能显著提升抢救成功率，具有起效快、药物副作用少、疗效确切等优势，值得临床推广应用。