HIV阳性早产儿的临床观察与护理

2018-02-09鲍薇

智慧健康 2018年29期

鲍薇

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 201900）

0 引言

艾滋病，亦称人类获得性免疫缺陷综合症，是由于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染所引起的。感染者将部分或全部丧失其免疫功能，之后存在的是机会性感染，肿瘤等。目前孕妇的艾滋病毒感染率逐年上升，母婴传播与全世界艾滋病的发生有着深刻的联系。艾滋病毒是导致疾病负担的第四大原因，目前世界正在经历四次重叠的流行病——吸毒，艾滋病毒，性传播感染和结核病[1]。除非采取有效的管理和预防措施，否则全世界每天将有1600名新生儿感染艾滋病毒[2]。关于艾滋病儿童传播途径的研究[3]显示超过90%以上的儿童患者是由母婴传播引起的。有数据表明，[4]在高流行率环境中，婴儿艾滋病毒的诊断通常在新生儿后期进行。然而，由于子宫内感染可能在出生时被诊断出来，因此早期开始治疗可能会限制病毒复制并防止早期损害。在世界范围内，人们对于每年出生的早产儿和低出生体重婴儿占比不断提高的认知在增加。更应该值得注意的是早产儿垂直传播的风险很高。早产儿，指胎龄小于37周的新生儿。容易出现饮食失调，早产性呼吸暂停和败血症的易感性较高[5]。学者的病例对照研究表明，产前HIV暴露与早产儿坏死性小肠结肠炎风险增加有关[6]。频繁喂养不耐受存在影响口服药物的可能性。尽管对暴露于艾滋病毒的足月新生儿进行暴露后预防的经验越来越多，但对早产儿和低出生体重婴儿的经验较少。感染HIV的新生儿可能存在各种器官造成严重损害的情况，并且大部分病情会变得严重。为了提高患儿生存率，增强对于HIV早产儿的临床观察和护理是十分重要的手段。在我科，从2015年2月到2017年5月期间，我们共收治了9名艾滋病毒阳性的早产儿。临床发现和护理要点总结如下。

1 临床资料

我科从2015年2月至2017年5月收治了9名艾滋病毒阳性的早产儿，共有五男四女。胎龄从30周到35周不等。出生体重从1200克到2900克不等。母亲都是艾滋病病毒阳性患者，入院后孩子被诊断为艾滋病毒阳性。临床治疗：9例确诊后即给予隔离、对症治疗。均于病情稳定后转专科医院进一步治疗。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 肺部症状与体征

其中比较普遍的是发热、肺出血、卡氏肺囊虫肺炎、呼吸困难及其他[7]。注意患儿神志、面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，观察有无发热、呼吸暂停、心率加快等情况。

2.1.2 皮肤

表现为细菌性、真菌性皮肤病，如顽固性鹅口疮、尿布疹、单纯性或带状疱疹、传染性软疣、疥疮、血小板减少性紫癜、血管炎、药疹等。注意观察婴儿皮肤粘膜损害的大小、深度与位置，如若出现问题应及时报告并处理。

2.1.3 神经系统

异常神经体征(高张性／低张性神经病变)、发育障碍性脑病。观察患儿的肌张力、吸允力、有无抽搐等情况。

2.1.4 其他

慢性腹泻、营养不良，CD4／CD8淋巴细胞倒置，CD4淋巴细胞计数低下。注意观察大便的性质：大便的次数、量、性状、颜色、黏稠度等，是否为水样便，有无坏死脱落的肠黏膜，及时留取标本送检以明确病情变化。

2.2 日常护理

2.2.1 呼吸道护理

当早产儿分娩时，用纱布擦干净粘在口腔，鼻子和粘膜等位置的羊水、血液及分泌物，此举对于防护亦有一定帮助。当早产儿完全分娩后，将患儿的头部转向一侧，并立即用耳朵清洗液清除口腔和鼻子的分泌物。清洁呼吸道时，调节负压在0.02-0.04KAP,需要轻轻移动吸痰管，避免使用吸痰管损害咽喉粘膜。在清洁之后，放置于开放式抢救辐射台，并刺激婴儿足底促进哭泣。

2.2.2 擦浴

暖箱中的早产儿不宜沐浴，可予床边擦浴，保持衣物清洁，干燥。每日擦浴一次，同时观察有无皮疹、硬肿、水肿、破损、脓胞疮等，发现问题及时报告医师处理。对早产儿进行擦浴有利于清洁胎脂。根据调查研究，当润肤油用于沐浴早产儿时，可以保护新生儿的体温[8]。一般来说，沐浴后，油脂在皮肤上有一层保护层，有效减少散热，避免冷伤综合症。它可以完全去除血迹和羊水等成分，以降低因儿童皮肤和粘膜损伤而感染的可能性。

2.2.3 皮肤护理

新生儿对外界环境适应能力差，体温易随环境温度变化而变化，做好各项护理操作时，应集中迅速，注意保暖。每3h换尿布一次，每次换尿布后，用婴儿专用湿巾纸擦净，记录尿量，大便等情况，保持脐部干洁，避免大小便污染，注意脐部有无渗血、渗液、化脓、脐轮有无红肿，脐部有感染时，可用安尔碘予以消毒。

2.3 防护措施

2.3.1 完善隔离制度

制定并执行消毒隔离制度，有独立的隔离室，建筑布局符合规定，功能合理，配备专职护士。严格执行暖箱消毒制度，规范使用消毒产品，按制度对环境、地面、物表进行清洁、消毒。定期进行物表采样、空气培养检测，结果符合要求。

2.3.2 隔离防护

进入隔离区域前必须要洗净双手或使用快干洗手液，并在与患儿接触时穿戴口罩、手套和隔离衣。尽量避免直接接触患儿的组织、分泌物、体液或者血液。诸如听诊器、温度计、监护仪等均需要单独使用并予以单独消毒。患儿使用的用品如奶嘴、奶瓶、氧气湿化瓶、呼吸机管路、吸痰瓶、面罩、氧气管、吸痰管、注射器、输液管等均为一次性使用，需由医疗保健部门指定制造商单独安装、消毒、销毁。被液污染的衣物进行高压灭菌后并用类似物品均匀洗涤。

2.3.3 小心处理和存放锋利的器械

确保有足够的光线来进行侵入性操作，并尽量减少伤口出血。使用注射器和针头后，针头不再插入针帽，针头不取下，将直接放在一个特殊的锐器盒子里进行均匀消毒。尖锐的医疗废弃物需远离儿童的接触范围。

2.3.4 注意工作人员防护

强调手部防护。如果手上有伤或湿疹，不建议直接参加医护工作。医务人员的皮肤完好无损，健康，并且具有丰富临床经验和熟练护理技能的护士方能进行护理。在每次的操作过程中都要戴手套和和穿隔离衣。完成操作后脱去手套，在流动水中按六步洗手法严格洗手。对于护理业务过程中不配合的婴儿，医务人员需要严格防止被患者抓伤。在必要的情况下，两位两名医护人员的合作可以一定程度上保证操作的成功率。如果有被接触过患儿的器械刺伤的情况下，立即冲洗自来水，并挤慢慢掉残血，请用0.25%洗必泰进行消毒。3个月进行HIV病毒抗体检测。同时，需报告医院院感部门进行登记。

2.4 合理营养

对于感染了HIV的早产儿来说，感染后很容易造成营养不良，换言之，营养管理对患儿的痊愈和成长非常重要。应该耐心地向父母解释新生婴儿人工泌乳的重要性。由于患病母乳中含有HIV病毒，其中的HIV病毒可能会感染口腔和胃肠道[9]。建议人工哺乳，因为混合饲料会引起婴儿肠道的过敏反应和炎症反应，使得HIV病毒容易侵入。可以使用母乳库或母乳代用品获得母乳。合理喂养是早产儿生存的关键。在早产儿中，虽然吸允吞咽功能不协调，胃肠机制却可以适应胃肠营养。因此，我们早期开奶，喂哺时易发生紫绀的患儿，可在喂养前后几分钟，给予氧气吸入。早产儿体重≤1500g者，每日称体重并记录。倡导静脉营养液，以维持新陈代谢和生长发育，从而改善和促进疾病恢复。

3 健康教育

出生时的艾滋病诊断可能对新生父母造成极大压力，如果照顾早产儿或低出生体重婴儿则更是如此。计划需要适应以支持年幼婴儿及其父母的医疗和情感需求，其中干预措施可能会挽救生命。由于害怕艾滋病和歧视，加之这种疾病到目前为止尚未治愈，只能延长生存时间。因此，应该解决艾滋病患者家属的各种心理反应，提供心理咨询和健康教育，以易于理解的语言向儿童家庭解释艾滋病的相关知识，帮助他们正确理解HIV，并且增加克服疾病的勇气与信心。在照顾新生婴儿时，不能出现或暗示歧视新生婴儿的语言或行为。应为父母提供人文关怀和社会支持。同时，告知家属可根据常规医疗机构的程序定期接种疫苗。需要注意的是小儿麻痹活菌疫苗是不能够接种的。原因是存活的脊髓灰质炎疫苗可以延长艾滋病毒的传播并对感染艾滋病毒的儿童有害。同时告知家属为了了解新生儿的饮食、生长发育等情况，并予以提示检查就诊，有必要在出院时存储联系信息。