从《针灸大成》探析灸法调护

黄 瑞

（广东省中医院针灸科，广东 广州 510120）

灸法是针灸治疗的重要组成部分，在临床上常常取得良好的治疗效果。中医学强调“医养结合”，因此，这些良好效果的取得，除了灸法种类选取得当、操作规范之外，灸法施行过程及之后的调护也是至关重要的。如杨氏指出[1]423：“不知恬养，虽灸何益？故因灸而反致害者，此也”。艾灸后的调护，包括调节和护理两大部分。调节，指灸量的调节；护理，包括灸疮护理、饮食护理、情志护理和起居护理。以上这些调护内容，对艾灸的临床疗效提高具有不可或缺的重要影响。但目前灸法临床却容易忽略对患者的调护，甚至在一定程度上对其疗效产生了负影响。如何在施灸后进行调护，是我们护理人员要运用好艾灸技术所必须重视的问题。故今就《针灸大成》中有关灸法调护的内容进行整理归纳如下，以期为目前艾灸的临床应用提供参考，提高艾灸临床疗效。

1 灸量调节

关于艾灸的施行，与口服药物一样，需要达到一定的“药效浓度”，也就“艾灸热量”才可以起到良好的临床效果。艾灸热量，即灸量的调节是保证艾灸疗效的重要环节之一[2]。刘兰英等[3]认为，决定灸量的因素包括以下几个方面[3]：艾柱的大小、艾柱的壮数、艾灸的时间及艾灸的频次。如马氏[4]探讨不同灸量灸法对溃疡性结肠炎（UC）大鼠结肠黏膜屏障的保护和修复作用，根据施灸壮数，将大鼠分为3壮、6壮、9壮3个治疗组，艾炷模具直径为6 mm、高度8 mm、重量50 mg。结果提示，施灸壮数越多，光镜和电镜下显示溃疡处黏膜修复越明显。而朱英等[5]分别用大艾柱（艾柱高1 cm、柱底直径1 cm）和小艾柱（艾柱高0.5 cm、柱底直径0.5 cm）治疗2组原发性痛经患者，通过对比2组疗效，提示大艾柱组对疼痛症状的改善优于小艾柱组。但是，如何调节灸量？即决定艾灸热量大小的重要依据是什么？杨氏认为，是疾病的病情轻重，如《针灸大成·壮数多少》指出[1]421“唯以病之轻重而增损之”。这种病情为核心的灸量调节理念，在杨氏的灸法医案可有多处体现。一如[1]430“公子箕川公长爱忽患惊风”医案，患者“势甚危笃”“灸中冲、印堂、合谷等穴各数十壮，方作声”。在《针灸甲乙经》中记载[6]，中冲“灸一壮”，合谷“灸三壮”；《针灸大成·经外奇穴》[1]334言印堂“灸五壮”。但此案杨氏对此三穴施灸达数十壮，患者“方作声”，在案后更总结指出“若依古法而止灸三五壮，岂能得愈？是当量其病势之轻重而已”。再如“甲戌夏，员外熊可山公患痢兼吐血不止”医案[1]424，其“脉气将危绝”，杨氏为之“急针气海，更灸至五十壮”，病人才苏醒过来。而对于病势久缓的病人，杨氏则选用较少壮数，增加艾灸疗程以保证疗效，如“甲戌岁，观政田春野公乃翁患脾胃之疾”医案[1]432，杨氏认为“公之疾，非一朝所致”，以中脘、食仓“每穴各灸九壮”，使得灸疮发出而逐渐病愈。但是，杨氏所依据的病势轻重除了疾病的缓急之外，还包括疾病的表里病位。如“辛末夏，刑部王念颐公患咽噫之疾”，病位在“肺膈”之里，非“药饵所能愈”，遂取足三里，“更灸数十壮，徐徐调之而痊”。[1]424可推知，对于在里病症，如果灸量不足，就难以渗透入内、直达病所。

因此，灸量的调节，就是依据疾病的缓急、表里，通过艾灸壮数的增加，或艾条悬灸的时间延长，或增加艾灸频次、疗程，结合患者可耐受的热感阈值，达到保证艾灸温热刺激量的目的，从而发挥艾灸最大临床疗效。因此，艾灸的过程中我们必须注意疾病的辨证及与患者的沟通，关注患者对于艾灸温度的感受，以准确把握灸量。

2 灸疮护理

灸疮，是艾灸刺激后，在皮肤上形成水肿或水泡，进而引起的无菌性化脓创口。古人认为灸疗需要发灸疮，疮出则疾病易愈。如《针灸资生经·治灸疮》云[7]：“凡著艾得疮发所患即瘥，不得疮发其疾不愈。”现代临床研究则提示[8-9]，灸疮这一无菌性化脓的形成，增加穴位局部的疼痛感、渗透感等，并促使病原体聚集于该创口，从而激活大量的防御细胞，形成细胞之间及神经体液的信息传递。这种信息传递又可成为一种新的刺激，激发人体免疫功能，最终达到治疗疾病或（和）保健的目的。而灸疮的愈合过程，即这种新刺激持续存在的过程，也就成为艾灸持续发挥临床疗效的优势。如同样在“甲戌岁，观政田春野公乃翁患脾胃之疾”医案[1]423，提到中脘、食仓“每穴各灸九壮”，令“疮发渐愈”。灸疮发出后，艾灸疗效得以维持。

但灸后如何发灸疮？在《针灸大成》中提出了多种方法[1]422：如履底（即鞋底）灸热后外熨施灸处，赤皮葱煨熟、拍烂后热熨十余遍，生麻油外涂，皂角煮水外洗等等。其目的均在灸后注意保持施灸处的热量，用辛散宣发的办法通过肌表的艾疮而将病邪向外祛除。如若灸疮不发，杨氏则认为是由于“血气衰不发”[1]422。这又需服用四物汤或羊肉等，滋养患者气血以助发灸疮。但对不能发灸疮的病人，何时滋补气血是有时间要求的，不可随意施行，如杨氏在《灸后调摄法》中指出：“鲜鱼鸡羊，虽能发火，止可施于初灸，十数日之内，不可加于半月之后”。[1]356在灸后初期，补益气血方可助灸疮发出。距离施灸时间过长，艾灸的刺激作用逐渐减退，则再补益气血也不能起到协助灸疮发出的作用。

促发灸疮后，如何进行护理？《针灸大成·洗灸疮》中指出[1]423，可用赤皮葱、薄荷煎水温洗疮面周围皮肤，使风邪于疮口而出，加强疗效；如灸疮结痂后，可用桃枝青嫩皮煎水温洗，防止风邪侵犯；如灸疮出现黑烂，则用胡荽煎水外洗；如果灸疮疼痛不可忍，则以黄连煎水外洗。在《本草纲目》中对上述药物的功效分别有详细记载：如葱“主发散……通表达里”[10]1582、薄荷“辛能发散”[10]917，两者均有祛风解表之效；桃枝能治“辟疫疠”[10]1749，可祛外邪；胡荽“补筋脉”[10]1630；黄连主治“热气”[10]773，可治热病疼痛。可见，灸疮发后应注意预防风邪从灸疮侵犯人体，同时注意促进灸疮愈合。药理文献研究也提示[11-15]，大葱、薄荷、黄连均具有抗细菌活性，其中薄荷及黄连还有抗病毒、抗真菌作用；而桃枝则有抗炎作用，胡荽除了抗病毒外，还可促进溃疡修复。这些药物的使用，起到促进灸疮修复，预防感染的效果。

3 饮食护理

古代医家对饮食护理非常推崇，认为针药是以治病，饮食是为养身。如《素问·脏气法时论篇第二十二》云：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”[16]149杨氏继承了《内经》的思想，重视灸后的饮食护理，提出“灸后不可就饮茶，恐解火气；及食，恐滞经气……至于生冷瓜果，亦宜忌之。”[1]423《中药大辞典》指出[17]，茶叶“苦、甘、凉”，能够降泻火气。因此，灸后饮茶容易降低艾火的疗效。而生冷瓜果亦性偏寒凉，也是应该纳入灸后饮食避忌的。杨氏认为，灸后应该以清淡养胃的饮食为主，不可过食肥甘厚腻之品，即“食茹淡养胃之物，使气血通流，艾火逐出病气。若过厚毒味，酗醉，致生痰涎，阻滞病气矣”。[1]423何谓过厚毒味？杨氏并没一一列举，参考古人论述[7，18]可知，多为“猪、鱼、热面、生酒”或“醋、蒜、荞麦、羊肉”等辛辣温热之物。此外，杨氏还指出，灸后亦应注意避免“大饥、大饱”。饥饱过度、饮食失节，容易导致脾胃损伤，中土失于运化，使得灸阳失去中轴转运、不能通达全身。因此，灸法施治后，必须对患者进行饮食护理宣教，避免进食生冷寒凉或肥厚毒腻之品，应以清淡养胃的药食为主，同时避免饮食失节。

4 情志护理

杨氏认为，灸后的情志护理同样重要，要求患者“宜入室静卧……平心定气，凡百俱要宽解”[1]423，避免因七情引动病机而致疾病复发。同样在“甲戌夏，员外熊可山公患痢兼吐血不止”医案中[1]424，杨氏嘱咐患者“饮食后不可多怒气，以保和其本，否则正气乖而肝气盛，致脾土受克，可计日而复矣。”在这个医案中，杨氏认为主要病因为脾土不足，因此艾灸后特意叮嘱患者不可多怒，怒则肝气偏盛、木旺克土，使得脾土受克、失于运化，则疾病难愈。这种灸后的情志护理，其理论依据重在五脏主五志的生克关系，即肺主悲、肾主恐、木主怒、心主喜、脾主思。“平心定气”，使五脏情志不至于过旺，令五脏气机平和，则相生不息、疾病易愈。特别是由于情志因素所致疾病，或与情志因素关系密切的疾病，如失眠、抑郁等等，行灸疗后更要叮嘱患者放松心态，调和精神，以巩固艾灸的疗效。正如《素问·上古天真论篇》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”[14]3情志护理不但是灸法调护的重要组成部分，在其他疾病的护理中也应予以重视。

5 起居护理

在灸后的起居护理方面，杨氏特别提出“房劳”避忌，认为“灸后令人阳盛，当稍息以自保养，不可纵欲”，应“远人事，远色欲”。[1]415，423灸疗后，体内阳气偏盛，如果不禁房事，则令阴精耗损过度，虚阳内扰，容易损伤精神血脉。而精神受损，又使得阳气失于统摄；血脉损伤，则经脉中气血运行不畅，艾热之阳气不能通达，郁滞于局部，变生阳邪，反而对灸法的疗效造成负面影响。此外，艾灸后还需注意避免“受热、冒寒”。艾灸刺激肌肤后，局部温热的刺激使得玄府（毛孔）打开，这时如果骤然冒受寒热外邪，则邪气易从施灸之处侵袭人体，出现因灸治病的不良现象。

此外，灸量过大时也有可能导致经气壅滞，或者口干舌燥等火邪上扰的症状。这些症状的出现，容易使得患者不能继续使用艾灸疗法。对此，杨氏在《取膏肓穴法》则给出了解决方法：“灸至百壮、千壮，灸后觉气壅盛，可灸气海及足三里，泻火实下。”[1]415气海位于下腹丹田处，能够引火归元，避免火邪上扰；足三里为足阳明胃经的合穴，五行属性为土，土能伏火。故对于灸后容易胸闷气滞、火邪上扰的患者，可在灸疗后给予艾灸气海或足三里以收全功。

综上所述，灸法虽然适用于多种病种，但是也有其应用的禁忌病症及调护要求。刺激量的把控、灸疮护理、饮食护理、情志指导、起居护理等等，构成了灸法调护的重要内容，对灸法的临床疗效有着明显的影响。因此，我们在灸法施行过程中，应该重视灸法的护理，提高并巩固灸法的临床疗效。