证素辨证在中医临床教学中的应用※

张双伟 张竞之 刘 彬 王蔚琳 梁 文

（广州医科大学附属第二医院中医教研室，广东 广州 510260）

辨证论治是中医诊断和治疗疾病的重要手段，也是中医诊疗理论体系的一大特色。辨证论治分为辨证和论治两个阶段，辨证是根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种证；论治，则是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证是确定治疗方法的前提和依据，是临床诊疗的开始和关键所在，更是提高中医临床诊疗水平的重要环节。“方从法出，法依证立”，没有准确的辨证，必然会导致立法、用方的错误[1]，正如《临证指南医案》指出：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命。然三者之中，识证尤为紧要。”因此，在中医临床教学中应加强学生辨证能力和方法的培养。

1 证素辨证在临床教学中应用的意义

传统医学经过几千年的发展，辨证的理论和方法错综复杂，有八纲辨证、脏腑辨证、病因与气血精液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等多种辨证归类方法。这些辨证方法都是古人从不同的角度对人体生理病理本质的认识，但偏重一隅，需相互补充。

中医辨证是在医学实践基础上的经验总结，既有客观实在性，又有主观思辨性。人体是一个复杂的系统，临床症状、体征的变化和疾病的证型之间存在着非线性的关系。中医辨证，主要是凭借医生四诊收集的病理信息，从疾病的表现并结合病人体质、环境、发病经过及治疗效果对生理、病理进行逻辑推理。由于疾病的外在表现不固定，再加上体质、环境等方面的干扰，病理表现更为复杂，根据医生的经验判断，主观因素较多，规范性不强，随意性较大，使得临床上两位医生诊疗同一个患者时，得出不同证型结论的现象比比皆是，从而影响了辨证论治的继承和传授，以临床经验作为辨证论治手段的模式，要通过长期的经验和知识的积累，在临床教学中很难发挥效果。

证素辨证是依据临床证候，辨别出病位、病性证素，然后由证素组合成证名[2]。根据病变本质，将证候归纳为具体证素单元，如肺肾气虚证的病位证素是“肺”“肾”，病性证素是“气虚”。证素单元是疾病现象的本质反应，是以具体存在的症状、体征为判断依据的，不是理论的抽象或主观的判断。因此，证素辨证具有一定的客观规律性，便于操作，易于掌握，在临床教学中可执简驭繁，起到较好的教学效果。

2 证、证候、证素的区别与联系

“证”是中医学特有的概念，是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因病性及病势等所作的病理概括，是疾病在演变过程中各种病理因素在体质、自然环境、社会心理等因素和多种矛盾综合作用于机体的整体反应。“证”不是若干症状简单的堆砌或组合，而是具有高度的概括性和机动性。钱学森曾指出：“中医辨证论治的‘证’，用系统科学的语言来说，就是功能状态。辨证是指辨别病人的功能状态，然后开药，用药物使病人从不正常的病态调整到正常的功能状态，也就是健康的功能状态[3]。”

“证候”是在致病因素作用下，机体不同部位、层次发生相应病理、生理变化引起整体反应状态的临床表现特征的理论概括，是机体在疾病发生发展过程中某一阶段出现的互相关联的症状、体征、舌象、脉象的组合，即“证”的临床表现情状，包括症状、体征、舌象、脉象等的特征，称之为“证候”。“证候”是“证”的外候，是可以观察到的随时变化的症状、体征、舌象、脉象等临床信息[4]。如“肺肾阴虚”不是证候，而“咳嗽痰少，声音嘶哑，腰膝酸软，形体消瘦，口燥咽干，骨蒸潮热，盗汗，颧红，舌红，少苔，脉细数”才是“肺肾阴虚证”的证候，赵氏[5]指出：“证是证候的病机概括，证候是证的外在表现，两者是现象与本质的关系”。

“证素”是与生理、病理相关联，以病机学说为基础，并能由可测量和观察到的症状、体征等信息集合的概括[6]，通过对证候的辨识而确定病理本质，是辨证所要辨别出的心、脾、肺等病位和气虚、血瘀、亡阳等病性的最小单元，是构成证的基本要素，具有不可分的特征。证素是客观存在的反映，是证候信息群中某些具体症状、体征信息的表达，不是理论的抽象。证素之间是有机联系的，在临床实际中，某些证素总是与另一些证素共存共见。

证候是现象，证素是本质。证素不是指症状、体征等的临床表现，但每一个证素都有相应的特征证候，证素的确定，都必须以特定的证候作为依据，即以症为据，从症辨证[2]。辨证的对象是“证”，辨证的依据是“证候”，证的组成要素是“证素”。

3 证素辨证在中医临床教学中的应用

无论是八纲辨证、脏腑辨证，还是六经辨证、卫气营血辨证等辨证方法，其实质均是对疾病病位和病性的辨别，即对证的基本要素“证素”的辨别。可见，证素辨证是在传统辨证方法下的继承和提升，使主观抽象的辨证过程易于规范可操。

临床上常见的证名，都是由病位证素和病性证素组合而成，如心肺气虚证由病位证素“心”“肺”和病性证素“气虚”组成，寒滞肝脉证由病位证素“肝”和病性证素“寒滞”组成等。一个完整、规范的证名，一般应当有病位证素和病性证素，不能只有病位而无病性，或只有病性而无病位。

3.1 病位证素 病位证素是证素辨证的重要组成部分，只有将寒热、虚实、气血变化等病理变化落实到某个病位，临床用药治疗才能有明确的靶点，有的放矢。中医病位不同于西医所指的内脏、器官、血管、神经、皮肤等仅具有空间、形态意义的部位，还包括了功能性的位置[7]。如《素问·至真要大论》指出“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾……”，即是指脏腑的功能定位。因此，中医的病位是时空性病位和功能性病位的集合。

同时，病位证素存在单一病位证素和复合病位证素之分。单一病位证素是单一脏腑、组织、器官出现功能失调所表现于外的客观征象，如出现“心悸，头晕，失眠多梦，健忘，舌色淡，脉细弱”等症状和体征，可以定为单一病位证素为“心”。但是，人体是一个有机联系的整体，各脏腑、组织、器官之间在生理上既分工负责，当发生病变时，它们在病理上又相互影响，出现复合病位证素，如肝经气火上逆犯肺，而使肺失清肃所出现的“胸胁灼痛，头胀头晕，急躁易怒，面红目赤，咳嗽阵阵，舌红苔黄，脉弦数”的症状，则为复合病位证素“肝”和“肺”。因此，在临床教学中，病位证素的辨别，不可执泥于具体病位的归属，需要结合病因病机的动态变化综合判断。

3.2 病性证素 在辨别病位证素的同时，还应对病性证素进行判断，如实证中有寒、热、痰、瘀的不同，虚证中有气、血、阴、阳的区别，只有确定病性证素，才能为立法处方提供依据。

证候是疾病的外在表现，而非病变的本质，但对病性证素的确定，都要以证候为依据，进而结合八纲辨证、气血津液辨证等传统辨证方法综合判断。如从面唇青紫，舌质暗，可知病性证素为“瘀血”；从畏寒肢冷，下肢浮肿，舌淡胖可知病性证素为“阳虚”等。由于病理过程的复杂性，病性证素也存在复合证素的情形，如“气虚血瘀”“气阴两虚心血瘀阻”等均为复合病性证素。在临床教学中，要引导学生以症为据，全面收集证候，从症辨证，确定病性证素。

3.3 证素辨证中证名的确定 病位证素和病性证素是辨证的核心，一个完整的证名是病位证素和病性证素结合。由于疾病的病位证素、病性证素均具有单一或复合性，它们之间组合形成的证名就存在着复杂的关系。证名要求既能反映病人证候本质，具有高度概括性，还应是规范的中医术语[8]。证名可为单证素或多证素的组合，如病位证素为“心”，病性证素为“血瘀”，对应证名为“心脉瘀阻证”；也可为多证素的组合，如病位证素为“心”“肾”，病性证素为“气虚”“阴虚”，则对应证名为“心肾气阴两虚证”。证名是对机体病理反应的整体概括，既要精炼规范，又要准确全面，在临床教学中，要引导学生在中医学理论的指导下，灵活准确地将病位证素和病性证素归纳为完整的规范证名。

4 小结

疾病的过程，是正邪双方在体内不断斗争的过程，临床上病情千变万化、证候复杂多样、证名互不统一、辨证易生多歧，但辨证的本质无非是对疾病病位、病性的辨别，抓住病位证素和病性证素，便抓住了病变当前的病理本质。证素辨证是在传统中医理论指导下确立的辨证思维模式，根据证候作出证素判断，根据证素的变化确定不同的证名，用有限的证素统领无限的证候和证名，这种辨证思维模式既符合辨证实际，又便于学习，容易掌握，应用于中医临床教学，将有利于学生辨证能力和方法的提升。