芬太尼用于小儿先天性心脏病介入治疗的麻醉管理

张笃文 刘丙武 曾德亮 陈静

先天性心脏病（先心病）发病率0.4%～1.0%，预示着我国每年新增先心病患者15～20万。随着先心病介入治疗技术发展，介入治疗患儿的病例数逐年增加，开展先心病介入治疗的医疗单位也越来越多，为保障先心病患儿介入诊疗麻醉的安全，麻醉医生们尝试各种不同的麻醉方法，以期达到安全、高效的麻醉效果[1]。小儿先心病介入治疗的麻醉大体分为保留自主呼吸全身麻醉和控制自主呼吸全身麻醉，各有优劣，现总结芬太尼用于109例先心病患儿介入治疗的麻醉管理以供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014年6月—2015年2月在全身麻醉下行心脏介入治疗的患儿109例，其中男59例，女50例；年龄11个月～9岁，其中：＜1岁3例，1～3岁57例，3～6岁35例，6～9岁14例；体质量6.5～35 kg，平均（15.13±5.26）kg。手术种类：房间隔缺损封堵术22例，卵圆孔未闭封堵术1例，室间隔缺损封堵术41例，动脉导管未闭封堵术28例，室间隔缺损封堵术+动脉导管未闭封堵术2例，肺动脉瓣狭窄介入成形术2例，房间隔缺损封堵术+肺动脉瓣介入成形术1例，心导管检查12例。

1.2 治疗方法

所有患儿均为择期手术，要求术前禁水2小时，禁食母乳4小时，禁食人工奶粉及固体食物6小时。入室开放静脉通道，常规监护EEG、SPO2、NBP，静脉注射氢溴酸东莨菪碱0.05～0.2 mg。5～10 min后开始麻醉诱导,静脉注射咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg，芬太尼1～2 μg/kg，根据镇静情况酌情静脉注射盐酸氯胺酮1～2 mg/kg，既能保证足够的麻醉深度，又不至于抑制呼吸。待患儿入睡，托起头颈部，于颈部垫一薄枕，使患儿头部轻微后仰，颈部平坦避免过伸，以利于气道开放，便于气道管理。观察患儿呼吸情况，如果SPO2无明显变化或轻度抑制，预计手术时间较长则可再次静脉注射芬太尼1～2 μg/kg，加深麻醉。手术操作部位严格消毒、铺无菌巾,于股动脉穿刺前追加氯胺酮0.5～1 mg/kg，以减轻动脉穿刺及鞘管置入引起的疼痛，避免患儿因疼痛刺激导致体动。术中根据手术时间长短和呼吸情况，间隔10～30 min酌情追加芬太尼1 μg/kg或者氯胺酮0.25～1 mg/kg。手术成功后，一般不再追加麻醉药物。

1.3 观察指标

麻醉及苏醒期间详细记录患儿生命体征变化，重点观察HR、SPO2、RR、NBP，特别是静脉注射芬太尼后10 min内RR、SPO2的变化。详细记录芬太尼、咪达唑仑、氯胺酮的给药时间及剂量；观察记录麻醉苏醒时间及苏醒期间给药。

1.4 统计学方法

本研究应用统计软件SPSS22.0进行数据统计处理，计量资料以（均数±标准差）表示。

2 结果

手术时间15～200 min，平均（56.28±32.71）min；芬太尼的用量5～50 μg，平均（18.49±10.90）μg；咪达唑仑的用量0.5～2.5 mg，平均（1.43±0.64）mg；氯胺酮的用量19～120 mg，平均（54.22±24.39）mg。所有患儿术中生命体征基本平稳，均安全苏醒，无恶心呕吐、反流误吸、心跳骤停等麻醉并发症。其中1例患儿术后恢复期出现气道梗阻，SPO2下降，最低至36%，经面罩加压给氧，SPO2很快恢复正常；2例患儿因心导管刺激出现一过性室上速，血压下降，后退心导管心律恢复正常，其余均顺利完成手术。大多数患儿在股动脉穿刺鞘管拔除、穿刺点加压包扎期间苏醒；少数术后麻醉恢复期延迟者，则静脉注射少量多沙普仑、氟马西尼催醒，所有患儿均安返病房。

3 讨论

小儿麻醉发生气道并发症的风险高于成年人，保留自主呼吸先心病介入麻醉管理尤为困难。部分肺血增多的患儿还常常处于上呼吸道感染的恢复期，气道敏感性增加，易激惹可导致喉痉挛甚至支气管痉挛，故麻醉中、麻醉后保持气道通畅、保证理想的氧合尤为重要。传统的长时间禁饮禁食可因口渴、饥饿导致患儿哭闹不适，降低胰岛素抵抗，增加术后恶心呕吐发生率，甚至影响预后[2]。氢溴酸东莨菪碱是临床常用抗胆碱药物，其抑制腺体分泌的作用强于硫酸阿托品，增快心率的作用小于阿托品，大于盐酸异戊奎醚。麻醉前5～10 min静脉注射东莨菪碱可以有效抑制气道及唾液腺体分泌物，有利保障术中气道通畅[3]。此处理方法同样适用于患上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等需行限期或急诊手术的患儿，若加用适量地塞米松，可进一步优化患儿气道，减少相关呼吸并发症的发生。

小儿麻醉解剖特点之一是头相对身体较大，平卧位时易致气道梗阻，颈部垫一薄枕可使颈部伸展、头稍后仰，有效保持气道顺畅。垫枕的高度因患儿年龄、体重、头围不同而异，目的在于保持气道通畅，但同时也要避免过度后仰带来相关并发症。

枸橼酸芬太尼适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，既可减少术中氯胺酮的用量，又可减轻术后患儿的焦虑、恐惧导致的谵妄与躁动，是目前复合全麻中常用的阿片类镇痛药物[4]。其呼吸抑制作用弱于吗啡，与其他麻醉性镇痛药及全麻药等有协同作用，应慎重并适当调整剂量。

氯胺酮是最常用于小儿不插管保留自主呼吸全身麻醉的药物，其最大的优点在于其对呼吸影响很小，易于保持短小手术期间的自主呼吸；但氯胺酮可增加唾液和支气管分泌物，刺激上呼吸道甚至导致气道痉挛、梗阻，东莨菪碱于氯胺酮静脉注射前5～10 min给药可以减少口腔分泌物。氯胺酮伍用其他麻醉性镇痛药则可抑制呼吸，甚至导致呼吸停止，故伍用芬太尼需要仔细观察呼吸变化，掌握伍用芬太尼的时机和剂量，如出现呼吸严重抑制或呼吸停止应即刻面罩加压给氧，辅助或者控制呼吸保证氧供，一般患儿自主呼吸很快可恢复，必要时可考虑气管插管或置入喉罩以利保持气道安全。静脉注射氯胺酮全麻作用可持续5～10 min，若手术时间长则氯胺酮的用量会很大；但氯胺酮不宜超过每小时3～4 mg/kg，过量可导致苏醒延迟甚至氯胺酮中毒。故伍用适量的芬太尼复合可以有效减轻疼痛对患儿的刺激，避免因疼痛不适导致的肢体扭动，减少氯胺酮的用量，特别适用相对复杂、时间较长的手术[5]。另外，单次静脉注射小于0.5 mg/kg亚麻醉剂量氯胺酮[6-7]，在手术刺激不大时同样可以起到镇静作用，同时减少其用量。氯胺酮最大的不良反应是导致患儿出现恶梦、错觉、幻觉，有时伴有谵妄等精神异常现象，易于给患儿造成心理伤害，伍用咪达唑仑可以有效避免氯胺酮引起的精神症状，尽可能避免患儿心理伤害。若患儿术后苏醒延迟，静脉注射小量多沙普仑、氟马西尼可以兴奋呼吸中枢、拮抗咪达唑仑，加快苏醒[8]，但剂量过大易诱发躁动等不良反应[9]。

总之，于麻醉诱导前5～10 min静脉注射抗胆碱药减少气道分泌物，颈部垫小薄枕保持气道通畅，使用中、小剂量芬太尼镇痛、镇静，联合亚麻醉剂量氯胺酮减少氯胺酮的用量，是保障先天性心脏病介入治疗手术麻醉安全的关键。

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