神经外科专业型研究生培养的思考

杨刚

医学研究生分为“科学型”和“专业型”两种类型。根据研究生培养方案的要求，专业型研究生侧重于对某一特定专业实际工作的技能，以培养临床医师、口腔医师等应用型人才为目标；而科学型侧重于基础研究，探索疾病的性质、认识疾病的本质和阐明某一疾病的发生发展机制。

近年来，随着医疗卫生事业的高速发展，社会对于医学应用型人才需求的激增，国家卫计委和教育部对医学研究生的招生作出了相应调整，逐渐扩大专业型研究生的招生比例，科研型研究生名额逐年减少，专业型研究生逐渐成为教学医院研究生的主体[1]。

1 神经外科专业型研究生临床能力培养

笔者认为，神经外科专业型研究生临床能力不仅仅局限于临床技能，应该是一种在掌握了本学科坚实的理论基础和系统的专业知识的基础上应该拥有的较强的临床分析和思维能力，以及一定的手术操作水平和技巧，同时还应该具备较强的沟通技巧和处理人际关系的能力，是一种综合能力的体现[2]。

1.1 临床思维的培养

神经外科本专业的轮转是专业型研究生临床能力培养最重要的环节。培养的内容主要涉及神经外科相关解剖知识、基础理论以及临床常见病、多发病的诊疗常规等方面。研究生在导师的指导下参与住院和门、急诊患者的管理，通过日常查房、教学查房等机会不断强化专业理论知识。充分利用查房、小组或科室的疑难病例讨论、死亡病例讨论以及二次手术讨论等机会，鼓励研究生勇于表达自己的见解，让学生不断“比对”自己的判断和老师的判断之间的差距，帮助他们分析出现认识偏差的原因，不断提高研究生分析问题、解决问题的能力，培养学生的临床思维能力[3]。另一方面，针对神经外科的专业特点，患者病情往往变化快、手术风险高、患者期望值高及治疗费用高，术后并发症多等特点，着重培养学生高度的责任心和防范、预知临床风险等能力。学生应该全程参与疾病的整个诊疗过程。参与各个不同阶段的医患沟通，逐步学会和不同性格、背景和就医诉求的患方打交道，学会营造良好医患关系的技巧。同时也让学生逐渐学会如何预见医患纠纷苗头和对应方法。通过临床教训，让他们深切体会及时、规范医疗文书记录和规范的临床操作的重要性。这方面的训练对学生毕业后独立工作非常重要。

1.2 临床技能的培养

神经外科专业型研究生所要掌握的本专业的临床技能是多方面的。首先必须掌握脑、颅神经、颅骨和脊柱脊髓等相关神经解剖知识。掌握神经影像学的基础知识，学会阅读CT、MRI、CTA和DSA片。熟悉并掌握相关技术如：神经导航技术、电生理监测技术、显微操作技术、内镜技术、血管介入技术等。在导师的指导下实施神经外科一些常规、基本操作如换药、腰穿、腰池引流、深静脉置管、脑室造影及脑室外引流等。除此之外，还应该培养学生的显微操作技术，定期在训练镜下训练显微缝合、显微解剖甚至显微血管吻合技术，有条件的还可以培训神经内镜和血管内介入等基本操作技术。专业手术技能的培养还可以通过多种方式来实现，如播放经典的神经查体视频、手术入路视频、相关应用解剖录像，邀请相关亚专业老师讲解手术录像等。此外，随着通讯技术的快速发展，现在国内外的相关医学学术会议大多可以通过网络直播，可以组织学生一同观看，并且可以参与讨论，还可以通过访问国内许多教学网站参加网络学习。学习形式的多样化也有助于增强学生学习的兴趣，更加容易全方位地掌握临床技能。由于大型教学医院各级各类医生众多，而脑外伤、脑出血等相对简单手术机会少，因此需尽可能为研究生创造参与手术的机会，可以联系到有教学资质的脑外伤中心或协作医院完成培养任务[4]。

1.3 相关科室临床能力的培养

专业型研究生的临床技能培养主要通过临床轮转来实现。轮转科室主要是本科室轮转和相关科室轮转两部分。由于教学医院的神经外科亚专业多，各个亚专业分科很细，因此研究生应该在导师的指导下选择、安排好轮转科室及其相应时间[5]。神经外科的研究生根据各自亚专业的特点选择相应的轮转科室，神经内科、放射影像科、麻醉科、急诊科以及重症监护病房是必不可少的轮转科室。颅底亚专业涉及内镜技术的可以选择耳鼻喉科、眼科和头颈外科；涉及垂体腺瘤的规范化治疗的可以选择内分泌科、妇产科；脊柱脊髓亚专业可以选择骨科。通过这些相关科室的轮转，让研究生掌握神经系统常见疾病的影像学表现，学会阅读CT、MRI、CTA和DSA片并做出初步的诊断何鉴别诊断；掌握神经病学急诊的类型和处理流程；掌握神经危、急重症的治疗原则，同时学会深静脉穿刺、气管插管、气管切开以及呼吸机的使用等基本技能。这对于专业型研究生全面掌握学科特点非常重要。研究生不能仅仅局限在自己的导师所在的亚专业组学习，也应到其它治疗小组轮转。

2 神经外科专业型研究生科研能力培养

长久以来，很多临床导师对专业型研究生的培养或多或少存在经验不足甚至认识上的误区。认为专业型研究生就只是培养临床技能，无需进行科研能力培养。此外，由于科研工作在教学医院考核制度中所占权重较大，临床导师认为专业型研究生无法做基础科研，不能发表SCI文章，不能申报高级别科研基金项目，对导师和学科科研业绩贡献不大，因此觉得招生价值不大，存在不愿意招收专业型研究生的情况。

随着国家对医学研究生招生的改革和调整，临床导师科研型研究生名额正逐渐减少。其思路和对专业型研究生培养的方法也应该相应调整和转变。其实专业型研究生临床能力的培养和科研能力的培养并不冲突或对立。导致其错误认识的根源在于狭隘地认为科研仅仅是指基础研究，而把同样重要甚至更为重要的临床科研给遗忘了。笔者以为，作为临床医生而言，临床是其强项，临床导师毕竟是在某一临床领域从事临床工作多年，对该领域有比较深刻、全面的了解。对自己熟悉的领域里相关疾病的诊断和治疗有丰富的病例资料、经验教训以及各种各样病例标本等宝贵的科研资源，同时也有对一些临床现象有自己独特的见解和认识。临床工作是不断遇到问题、思考问题最终加以解决的过程，如果把导师在临床工作中遇到的难题或暂时不能解释的临床现象，发挥研究生学习能力强的特点，广泛查阅国内外对该问题的相关文献，就可以凝练出许多非常好的临床科研课题。通过相关的临床分析或者通过基础研究的手段为困惑自己的一些临床现象找到答案，就是一项非常有价值的临床研究[6-7]。以笔者为例，笔者主要从事垂体腺瘤的治疗工作多年，发现垂体肿瘤生长时由于前、后和下方都受到骨壁的阻挡，肿瘤总是向上方生长，因为上方是唯一没有阻挡的。除非肿瘤生长太大，才会侵袭、破坏蝶鞍下方的骨质，最终长入蝶窦腔。但笔者长期临床工作中发现部分生长激素腺瘤，在肿瘤很小，鞍内相对空旷的时候，不向相对空旷的、不受限制的上方生长，反而向下侵袭、破坏鞍底骨质向蝶窦方向生长，甚至长入斜坡骨质。从肿瘤生长的特点来说，的确不好解释这一临床现象。为此，笔者调动专业型研究生，先通过统计分析，发现生长激素腺瘤侵袭鞍底骨质较其它类型，差异具有统计学意义（P＜0.05）。由此我们先成立课题组，由笔者担任组长，专业型研究生和科研型研究生各一名作为组员。通过查阅文献，发现国内位还真没有相关类似文献和报道。提出科研假设并确立研究内容。发挥科研型研究生的强项，通过基础实验，通过研究，最后得到了想要的结果。相关文章也发表在杂志上。通过这一临床科研过程，为困扰我们临床医生的“问题”找到了答案，同时培养了专业型研究生发现临床问题，分析、凝练科研课题的能力，达到了专业型研究生科研能力培养的目的[8]。

[1]于大治，石昌远，徐长文，等.专业型研究生教育模式探究[J].文教资料，2012（16）：119-120.

[2]杨军，于春江，闫长祥，等.神经外科临床型研究生培养探讨与体会[J].中国医学理论与实践，2007，3（17）：259-260.

[3]武宁，白冲，李强，等.医学研究生临床能力培养中存在的问题及思考[J].西北医学教育，2016，24（1）：59-61.

[4]钟东，唐文渊，孙晓川，等.神经系统整合教学法在神经外科临床型研究生培养中的探索[J].检验医学与临床，2013，10（10）：1327-1328.

[5]刘丹彦，袁保洪.麻醉学临床型研究生的培养与住院医师规范化培训相结合的培养经验与体会[J].中国继续医学教育，2015，7（7）：17-18.

[6]鲁洁，初平，金雅琼，等.浅谈医学专业型研究生以临床为导向的科研能力的培养[J].继续医学教育，2015，7（29）：33-34.

[7]郭进军.医学专业型研究生临床与科研并重培养模式探讨[J].现代医药卫生，2014，30（1）：133-134.

[8]冯洁，万虹，谢坚，等.转化医学理念在神经外科研究生培养中的指导作用[J].基础医学教育，2016，18（2）：121-122.