八年制学生临床见习阶段心内科联合心外科CBL教学课程设计

2018-02-09郑慧萍徐敏王贵松冯海波陈宝霞崔仲奇吴松李丹张喆

中国继续医学教育 2018年6期

郑慧萍徐敏王贵松冯海波陈宝霞崔仲奇吴松李丹张喆

心外科诞生较晚，属于外科专业金字塔的顶端，其涉及的理论知识广，专业性强，是外科学中难以入门的学科[1]。心外科见习作为连接理论知识和临床实践的桥梁，一般安排时间较短，对于仅完成理论学习阶段的学生来说，直接诊治处理患者基本无从下手。因此，如何在有限的见习时间内激发学生的学习兴趣，培养独立思考、综合应用理论知识分析、解决临床问题的能力成为临床教学关键。

随着外科诊疗技术的提高和手术设备的不断更新，心外科逐渐进入微创时代，不仅在传统外科领域进行胸腔镜手术、机器人手术，更越来越广泛的与心内科联合，进行各种杂交（Hybrid）手术，包括冠心病领域、大血管领域、先心病领域及瓣膜病领域，今后都是Hybrid手术的舞台[2]，医学生的学习也应该跳脱出单纯内科或者单纯外科的思维模式，进入“大科”、宏观的思维领域。以案例为基础的教学（case—based learning，CBL）是近年来国内外医学教育较为推崇的教学模式，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学’，成为基础理论学习顺利过渡到临床实践技能掌握的纽带[3]。笔者尝试在八年制循环系统临床见习阶段采用心外科联合心内科CBL教学课程设计，本文拟就教学过程中的经验及体会进行初步小结。

1 心外科联合心内科CBL教学课程的具体实施

教学开始前，心内科和心外科教学教研组的专家根据培训大纲要求制定CBL培训病种：心力衰竭1例，冠心病2例。

1.1 设定教学目标

（1）心力衰竭的教学目标：掌握心力衰竭的定义、分类、常见病因和诱因；掌握心力衰竭的临床表现、诊断、主要鉴别诊断及心功能分级；掌握慢性心力衰竭的防治方法及原则；熟悉急性左心衰竭的治疗；了解心力衰竭内外科诊治进展。

（2）冠心病，急性心肌梗死的教学目标：掌握急性心肌梗死的发病机制、诊断标准、鉴别诊断和治疗原则；熟悉急性心肌梗死的临床表现、心电图和心肌损伤标志物变化规律；了解急性心肌梗死的再灌注治疗和并发症处理；树立“时间就是心肌，时间就是生命”的急性心肌梗死救治理念；建立“整体、动态、辨证”的急性心肌梗死临床诊治思维模式。

1.2 CBL病例设计

根据教学大纲要求，结合临床实际设计病例的病史、临床表现、体征、实验室及其他辅助检查、初步治疗等内容。以理论授课的知识点为核心，以诊断分析思路为线索，结合病例本身，提出13～16个问题。问题的设计包括病例特点；患者完整的临床诊断；患者诊断的依据；临床症状的鉴别诊断；疾病的病因及诱因；疾病紧急情况下处理；患者的治疗方案及观察内容；患者病情反复原因；内科治疗方案；外科治疗指征及治疗方案；国内外该疾病诊治措施研究进展；出院后需要观察和治疗的方向等。

每个病例的主要内容及相应问题在授课前发给学生。全班分成3个大组，每组15～16人，每个大组分成7个小组，每小组在CBL课前分别准备1～2个PPT，根据本组负责的问题有针对性地查阅相应的文献资料，为见习课程中的课堂讨论做好充分准备。同时规定每名学生发言不超过5分钟，每人在每节课至少讲幻灯1次。

1.3 CBL课堂教学过程实施

与一般CBL课堂不同，心外科联合心内科CBL教学课程的课堂上分别有一名心外科教师和一名心内科教师。首先，每名学生就自身负责的1个问题发言，通过PTT的形式说明查阅文献资料后对于该临床问题的认知，不完整的地方其他同学可以补充，教师在学生讨论过程中尽量不干预，同学之间存在分歧和疑问的问题，教师在课堂上可以加以引导，避免偏离主题。讨论结束后，教师进行点评，对每个问题进行归纳总结，整理思路，通过深入说明其病理生理机制，总结出病例的要点、难点，指出学生的优点与不足。根据内外科医生特点，心内科教师就病例的病因、诱因、病理生理、临床诊断、内科处理等方面进行归纳总结，心外科教师进行补充，同时从外科角度对疾病的解剖及外科治疗策略进行分析和补充，并提供典型病例的手术视频，从而使学生对所接触疾病有全面的了解和深刻的记忆。

1.4 CBL课堂教学结束后要求

临床见习结束后，建立微信讨论群，就学生的疑惑和分歧进行进一步深入讨论。教师可以更直观的了解CBL教学方法的效果，了解学生对该模式的认可程度及可能存在的问题。

2 心外科联合心内科CBL教学课程优点体现

2.1 有利于培养宏观临床思维模式

临床思维是指医生根据患者的临床资料，包括病史、体征、实验室和辅助检查等进行收集、归纳、分析、总结，最终做出诊治决策的过程[4]，它的培养是临床医学教学中的重点与难点，需要长期、反复训练。

心血管系统疾病种类多，病情重且复杂，且患者就诊时常合并有脑、肝、肾、肺等器官功能的障碍[5]，对于仅完成理论学习阶段的学生来说，直接诊治处理患者基本无从下手。单独心内科或者心外科教学对心血管疾病的诊治仅涉及本学科，因而涉及面窄，缺乏横向思维。心内科和心外科联合进行协作教学，灵活使用CBL教学方法，不仅能培养学生自学能力，使其养成提出问题、分析问题和解决问题的思维模式，而且有利于开发学生的发散性思维，针对常见心血管疾病从内科、外科角度出发，培养和锻炼学生连贯、全面的临床诊治思维模式。

现代心血管疾病诊治的发展出现了高度分化又高度综合的趋势，不论是临床教师还是医学生需从观念上打破专业、学科之间的界限，建立大学科——心血管科学的宏观概念，即以系统为整体，纵贯心血管生理、病理，以及心内科、心外科的思维方式。

2.2 激发学生学习兴趣

单一科室教学，因人力、资源等方面的限制，所选择的教学方法也可能比较单一。会造成单调、枯燥的教学局面，造成学生在学习过程中缺乏学习热情[6-8]。心内、心外联合CBL的教学模式强调把学习设置到真实病例的情境中，通过让学生站在问题解决者的角度来合作解决真实性问题，讨论的过程不仅激发了学生的学习兴趣，也提高了自我表达能力，同时培养了团队协作精神，促进了师生的交流。另一方面，在具体教学过程中，心内科和心外科教师利用多媒体手段方便地把相关新进展、新技术补充进教案中，使教学内容能够与时俱进、紧跟时代的步伐，让学生切身体会到科技进步给医学带来的发展，进一步激发学生的学习兴趣。

2.3 提高教师的教学能力

心内科医生和心外科医生具有不同的临床思维，心内科医生基础知识扎实，对心血管疾病发病机制、诊断、鉴别诊断及内科治疗等方面擅长，而心外科医生则具备更好的解剖知识，对心血管疾病危重症处理、术前准备及手术治疗更加专业。心内科和心外科教师在CBL联合授课过程中互帮互学，不仅使带教教师个人教学水平进步，而且可以使相互间的教学更加标准、规范，整体教学水平得到很大提高。

2.4 节约教师和学生的时间成本

CBL教学要求学生投入一定课余时间和精力进行学习和准备，加重了学生的学业负担，如何最大的程度的提高教学效果，避免知识的重复配置是承担临床教学的专家需要思考的问题。在本次的实践中，心内科和心外科教学教研组的专家根据培训大纲要求针对心血管系统的常见病症“冠心病、心力衰竭”，设计出典型病案，并结合各自学科优势，对授课内容进行整合，做出系统化教案，从而减少了重复的课时配置，缩短公共课的授课时数，增加了学生病房门诊见习、实习机会，提高医学生的临床技能。心内科和心外科联合CBL授课模式使两者相得益彰、事半功倍。