血尿方联合来氟米特治疗紫癜性肾炎血尿经验浅析

邢楠楠 丁 樱

（1 河南中医药大学研究生处，河南 郑州 450000；2 河南中医药大学第一附属医院儿科，河南 郑州 450000）

紫癜性肾炎即过敏性紫癜时肾实质的损害，是儿科最常见的继发性肾小球疾病，也是过敏性紫癜最严重的并发症。杨霏云等[1]报道大约20%～60%的过敏性紫癜患儿病程中可伴尿检异常，若以肾活检为准，则90%以上的患儿有不同程度的肾损害，可直接影响过敏性紫癜的预后。丁樱教授系全国第四批名老中医药学术经验指导老师，在近40余年小儿肾脏病的临床实践中，治疗小儿紫癜性肾炎 （HSPN）方面积累了丰富的经验，笔者有幸跟随恩师临床学习，受益良多，现将导师治疗肾性血尿的一部分经验介绍如下。

1 病理病因病机

本病的病理改变为继发性紫癜性毛细血管内皮增生性肾小球肾炎，主要表现为血尿和蛋白尿。目前对HSPN的认识主要集中于以IgA为主的免疫球蛋白与补体结合形成免疫复合物沉积在肾小球内，同时可伴有IgG、IgM沉积，引起系膜增生而出现一系列血尿、蛋白尿等肾脏损害表现[2]。除此之外，如遗传、炎症介质、凝血机制等因素也对本病产生一定的影响，这与中医之血瘀凝滞的理论相符。肾性血尿，分为肾小球性和非肾小球性血尿，主要表现为肉眼或镜下。中医将其称为 “溺血” “尿血” “血淋”等。恩师根据多年丰富的临床经验及患儿的舌苔脉象，认为本病病机为风热相搏或血热妄行，或日久瘀血阻滞导致血液不循脉道而溢出脉络之外，从而造成紫癜反复新出，缠绵难愈。因此认为 “热” “虚” “瘀”为本病的根本病机特点，强调该病早期以 “风热” “血热”为主，治法当疏风清热凉血；后期以 “阴虚” “气虚”为主，治法则当养阴益气；血瘀贯穿该病始终，兼以活血化瘀。此乃治疗本病的关键[3]。

血尿属 “血症”范畴，虽经典中医理论认为止血为治疗血症的重要方法之一，但丁樱教授指出，对于血尿的治疗若单纯使用大量止血药，易造成出血虽止，瘀血内留之弊，故在临床中常可见病情反复缠绵不愈，给患儿及家长造成困扰。因此丁樱教授强调无论血尿之新久，病程之长短，在运用止血药的同时需适当佐以活血化瘀药，或使用既能止血又能活血的药物，做到止血而不留瘀，从而提高止血疗效，印证了 “瘀血不去，新血不归” “祛瘀止血”的中医理论。血尿方即是遵循 “扶正祛邪、养阴清热、化瘀止血并用”的原则提炼而成，其组成为：生地黄、牡丹皮、三七粉、茜草、仙鹤草、白及、大蓟、小蓟、当归、黄芩、连翘、旱莲草、女贞子、甘草。临床应用效果显著。

2 医案举隅

李某，男，10岁，31 kg。2016年1月6日初诊，以“腹痛20天，双下肢皮肤紫癜16天，发现尿检异常1天”为主诉至我处就诊，查尿常规：尿蛋白2+，隐血-，24 h尿蛋白定量：2079.21 mg/24 h，990.21 mg/L，67.07 mg/kg，诊为 “紫癜性肾炎”收入我病区。住院期间行肾脏穿刺术，肾脏病理示：HSPN（IIIa，小球纤维细胞性新月体6.67%）。经全科病案讨论后决定以足量激素联合雷公藤多苷片治疗，出院后规律在我院门诊就诊，经3月治疗后患儿尿蛋白持续转阴，但尿隐血持续波动在 （+～3+），家长为求进一步治疗遂至丁老师处初诊 （2016年4月22日）。症见：紫癜无新出，未诉不适，舌质红，苔黄厚，纳差，眠可，二便调。查尿常规：尿蛋白-，隐血2+，尿红细胞3～6 HP。丁樱教授中医四诊后指出，该病属中医 “血尿”范畴，病情考虑可能与反复感染有关，兼内热积盛，脾虚纳差，治疗当以 “清热解毒，活血化瘀”为原则，处方以血尿方加减，具体用药如下：生地黄15 g，牡丹皮10 g，墨旱莲15 g，茜草15 g，酒女贞子15 g，白及15 g，当归10 g，以清热凉血活血止血；藕节10 g加强止血功效；大小蓟10 g，仙鹤草10 g，黄芩10 g，连翘15 g以清热解毒；鸡内金10 g，砂仁6 g以理气健脾；甘草3 g，黄精15 g以补气养阴，健脾益肾，二者共为佐使。日2次温服。

2016年5 月17日二诊：患儿未诉特殊不适。查尿常规：尿蛋白-，隐血3+，尿红细胞212.3/μL，镜下红细胞+/Hp。西药继续当前用量，中药守4月22日方，此次复查尿红细胞数较前增多，实验研究表明三七可缩短凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间，同时增加血小板数，提高血小板的黏附性，并诱导血小板释放ADP，血小板凝血因子Ⅲ和Ca2+等止血活性物质，发挥止血作用[4]。同时实验研究表明三七还具有活血化瘀的作用，可抑制血小板聚集作用，可明显抗凝，防止血液黏度增加[5]以止血不留瘀，遂加三七粉1.5 g，日2次温服。

2016年6 月7日三诊：患儿低热，体温最高为37.8℃，咽红，纳眠可，二便调。查尿常规：尿蛋白-，隐血±，镜下红细胞3～6 Hp。西药继续前用量，中药守二诊方，因血尿与感染，尤其是上呼吸道感染有关，故急则治其标，根据经验予柴胡15 g，鱼腥草20 g，以疏风解表，清热解毒，1周后自行减去所加2味药。

2016年7 月5日四诊：患儿在家自测尿蛋白持续-，尿隐血波动在 （-～+）因饮食生冷，腹泻，纳少，眠不安，余未诉不适。查尿常规：尿蛋白±，隐血3+，镜下红细胞6～10 Hp。西药继续当前用量，效不更方，故继守4月22日方，加芡实15 g以固肾涩精，根据相关文献研究显示芡实具有消除轻度尿蛋白的功效[6]。加酸枣仁20 g以宁心安神，日2次温服。

2016年7 月26日五诊：患儿未诉特殊不适，纳可，眠不安，二便调。查尿常规：尿蛋白-，隐血-，镜下红细胞0～1 HP。来氟米特按照原量继服7周后，每隔4周减5 mg至减停。患儿目前病情稳定，主要以眠不安为主，故加夜交藤20 g，酸枣仁加至30 g以安眠。随后定期复诊，尿蛋白持续-，隐血持续-，于2016年12月13日停药后患儿病情稳定，随访1年病情未反复。

3 讨论

血尿方为丁樱教授的临床经验用方，多年来用于治疗HSPN血尿，特别是难治性紫殿性肾炎血尿常年不消者，常效如桴鼓。血尿方药物组成：生地黄、牡丹皮、三七粉、茜草、仙鹤草、白及、大蓟、小蓟、当归、黄芩、连翘、旱莲草、女贞子、甘草。生地黄、牡丹皮、大蓟、小蓟凉血止血；三七、茜草化瘀止血；白及、仙鹤草收敛止血；当归活血养血；黄芩、连翘清热解毒；墨旱莲、女贞子调肝补肾；甘草调和诸药，集凉血止血、化瘀止血、收敛止血、活血养血于一方之中，符合 “止血不留瘀”的理论，同时又兼清热解毒、调肝补肾。丁教授认为扶正与驱邪相辅相成，任何阶段都不能顾此失彼，故宜攻补兼施，临床应用中常随证加减，若兼风热或伴咽部感染加金银花、凌霄花、猫爪草、冬凌草、桔梗、木蝴蝶等，以清热解毒，清利咽喉；兼血热，加水牛角、紫草；兼阴虚，加知母、黄柏；气阴两虚，加黄精。本案例中患儿初诊时可见尿隐血波动，故辨证为血热妄行兼血瘀，患儿长期应用激素，易造成阴虚火旺，后期治疗注意滋阴养血为主。舌质红，舌苔黄厚，考虑患儿内有中焦湿热，阻滞气机，影响脾的运化，使血热妄行兼脾不统血，遂加入砂仁、鸡内金等消积清热，藕节以加强凉血化瘀之效，黄精以益气养阴，四诊时患儿见尿中有微量蛋白尿，考虑患儿已持续转阴，不予过度用药，辅以芡实帮助恢复脾肾功能，防止精微物质漏出，消除蛋白尿。后续患儿蛋白及隐血持续转阴，逐渐减量至停药。

张格妙等[7]研究发现来氟米特是一种新型的、相对低毒并且具有抗细胞增殖和免疫抑制作用的免疫调节药， 为人工合成的异恶唑类药物，它通过多种途径调节免疫反应， 抑制二氢乳酸脱氢酶活性而抑制嘧啶的从头合成， 抑制B细胞增殖，减少抗体生成，抑制酪氨酸激酶活性和细胞粘附，影响细胞信号转导对中性粒细胞趋化和对辅助性Th1细胞的活化有抑制作用，由于来氟米特以上独特的免疫抑制作用，以及临床使用中发现的疗效好、安全等优点，近年应用来氟米特治疗紫癜性肾炎的血尿和蛋白尿均有良好疗效。国内有对照研究显示来氟米特对于尿蛋白和血尿的消失有明显疗效，同时还可以明显改善肾功能。丁师临床治疗紫癜性肾炎血尿型常以血尿方加减配合来氟米特使用，运用来氟米特时按照0.3～0.5 mg/（kg·d），首次加倍连用3天。直至转阴后可考虑减量 （具体减量计划应根据患儿对于药物敏感度及隐血消失时间）。

此外，在临床跟诊过程中，丁教授提到过敏性紫癜的反复与过敏性因素及感染性因素密切相关，感染因素中最常见的是咽部感染，都修波等[8]认为咽部感染的轻重与血尿的病情变化有直接密切的关系，临床上肾炎患者常有反复方扁桃体发炎病史。对于血尿的治疗应在止血的同时清除感染灶，遵循 “攻补兼施”“驱邪务尽，善后务细”的原则。总之，过敏性紫癜是一种变态免疫反应，治疗是为了维持体内环境的稳定，来氟米特联合中药正是起到如此之效，故在临床中面对肾性血尿止血兼活血，祛邪扶正，中西医结合方能取得良好的效果。