胡小芳补肾活血方治疗卵巢储备功能低下经验

朱香颖 胡小芳

（1 河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000；2 河南中医药大学第一附属医院生殖医学中心，河南 郑州 450000）

近年来，随着国家生育政策的放开，备孕二胎已然成为潮流，然因错失最佳生育年龄、社会竞争加剧、工作压力增大、环境污染等多方因素的存在，备孕妇女中卵巢储备功能低下者不乏少数。卵巢储备功能低下（diminished ovarian reserve，DOR）是一种病因复杂，相对难治疗且容易被忽略的疾病。DOR患者常因卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，出现生育能力下降或过早绝经，严重影响了其生活及家庭。现有的DOR西医诊断标准有以下几点：基础血10IU·L-1≤FSH＜40IU·L-1[1]，或窦卵泡数 ＜5[2]，或年轻患者血清促性腺激素 (FSH)正常 ，但FSH／LH比值＞2[3]。

目前，现代医学对DOR的病因及发病机理尚不明确，治疗以激素疗法为主，长期运用有诸多不良反应，因此在减少毒副作用的同时获得高质量的卵子迫在眉睫。导师胡小芳教授从事中医妇科临床30余年，发现在常规促排卵治疗周期中联合运用中医药治疗疗效显著，笔者有幸跟师门诊学习，受益匪浅，现将余师运用补肾活血方治疗DOR的学术思想及经验总结如下。

1 病因病机

现代医学认为卵巢储备功能下降时卵巢颗粒细胞产生抑制素的能力降低，对FSH的负反馈作用削弱，FSH含量增高，且促黄体激素含量和雌激素含量也同时增加而发展成不孕症。纵观中医学关于卵巢储备功能的叙述，没有发现和其功能低下相呼应的中医病名，然综合分析其特有症状，大体归属至“月经量少”“月经后期”“不孕”等病型中。胡师充分运用中医整体观和辨证论治思想，得出DOR主要责之于肾虚、血瘀的中医辨证机制。《医学正传·妇人科》云肾中阴精缺乏，精血亏虚，天癸化生不足，冲任血虚，胞宫濡养缺失，经水渐而至于闭塞不通。肾气亏虚，无以温煦，气血运行不畅，久而成瘀。《素问·上古天真论》的记载明确阐述在功能上，肾藏精、主生殖，为先天之本，元气之根，内寓元阴元阳。肾为天癸之源，冲任之本。在肾气主导下，天癸成熟泌至，使冲任二脉汇聚脏腑之血溢入胞宫以备种子育胎。综上所述，胡师强调DOR的中医病机以肾虚为本，血瘀为标。

2 治则与验方

胡师认为肾虚血瘀是DOR发病的重要环节，治疗上应以补肾活血为主，兼顾健脾，柔肝，调理冲任，采用个体化治疗方案以提高卵巢储备功能，方用补肾活血方。胡师总结长期的临床诊治经验表示本方在DOR不孕中具有特异效果。胡师自拟补肾活血方由菟丝子、熟地黄、当归、杜仲、续断、桑寄生、淫羊藿、白芍、川芎、丹参、炙甘草等药组成，其中菟丝子归肾、肝、脾经，发挥补肾益精，安胎的功用，熟地黄滋阴补血，两者并用，固摄冲任，重用为君；杜仲补益肝肾，调理冲任，续断、桑寄生有补肝肾，强筋骨之功，淫羊藿为血肉有情之品，能填精补髓，四药合用为臣，辅助君药加强补肾之功，使冲任血旺；当归归肝、心、脾经，补血活血，调经止痛，尤其以补血为要，为补血的首选药，白芍养血柔肝和营，川芎归肝、胆、心包经，活血行气，使补而不滞，为活血药中的补气要药，丹参归心、心包、肝经，善活血祛瘀，在祛除瘀邪化生新血的同时而不伤正气，四药共为佐药，活血化瘀，与熟地黄同用补血活血，使冲任通盛；炙甘草调和诸药，为使药。临床用药可灵活加减，如湿热加麸炒薏苡仁、茯苓；气滞加醋香附、醋郁金；气虚加党参、白术；阴虚加墨旱莲、女贞子。诸药合用发挥补益肾精、养血活血、调理冲任之功效以提高卵巢储备功能，达到中医之平衡，即调和，平和，冲和[4]。

3 典型医案

余某，女，36岁，已婚。2017年3月31日就诊于我科。2015年胚胎停止发育清宫术后1年余，未避孕未再孕。男方多次检查精液常规正常。患者平素月经规律，14岁月经初潮，月经周期30～35天，经期3～5天，末次月经：2017年3月26日，经期5天，量可，色暗，痛经轻微，伴血块。孕4流3产1（2007年剖宫产一健康女婴；2010年计划外妊娠，行药物流产；2014年计划外妊娠，行引产术；2015年11月孕70天胚胎停止发育，行清宫术）。子宫输卵管造影：双侧输卵管通畅。激素：促卵泡成熟激素：14.45 mIU/mL；黄体生成激素：8.14 mIU/mL；雌二醇：24 pg/mL；催乳素：9.79 μIU/mL；睾酮：0.1 ng/mL；本院B超（2017年3月31日）：子宫后位，4.7 cm×4.3 cm×5.1 cm，内膜0.58 cm，左卵巢2.6 cm×1.5 cm，窦卵泡2～3枚；右卵巢2.9 cm×1.2 cm，窦卵泡2～3枚。来诊时患者自诉腰背酸痛不适，尤以腰部为甚，乏力，纳眠可，二便调，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细涩。诊断：西医：（1） 卵巢储备功能低下，（2） 继发性不孕；中医：断续（肾虚血瘀型）。治法：补肾活血。方药：补肾活血方（菟丝子20 g，熟地黄20 g，当归20 g，杜仲15 g，续断15 g，桑寄生15 g，淫羊藿20 g，白芍12 g，川芎12 g，丹参20 g，炙甘草6 g）。

2017年5月22日二诊：2017年5月20日月经来潮，量色质较前好转，5月21日腹泻持续至今，纳差，眠可，舌质稍暗，苔薄白，脉沉涩，治以补肾活血，健脾止泻，在前方基础上加用芡实20 g，五味子20 g，鸡内金12 g。

2017年6月17日复诊：末次月经：2017年5月20日，6月16日自测早孕试纸阳性，今于我院查血清人绒毛膜促性腺激素422.79 mIU/mL，现无腹痛腰酸，无阴道流血，给予中药保胎，后定期复诊，中药随症加减。孕12周行初期筛查正常，后于当地行围产保健，随访至今，一切正常。

按语：胡师认为，患者有多次流产史，无疑会耗伤肾精，损伤胞络，若不能及时补肾，备孕结果将不如人意，加之患者 FSH偏高，双侧卵巢窦卵泡数均较正常大幅度减少，胡师紧紧抓住患者卵巢储备功能低下及肾虚血瘀的病机特点，选择补肾活血方辨证加减用药以期最大限度发挥补益肾中精气，改善子宫内膜血供作用达到辅助内膜生长，使子宫内环境符合胚胎着床的状态要求而取得较好的临床疗效。

4 体会

在临床诊治中，胡师重视同病异治与中医总体观，对于DOR的患者首先选取补肾活血方作为基础方，然后注重患者个体的症状与体征随症加减用药，治疗本病时在性激素治疗的基础上联合使用中医药辨证施治以加强疗效，发挥治疗和缓解毒副反应的作用，现已取得较好疗效。曾有研究表明补肾药可以发挥女性激素样的作用，能够双相调节女性性腺轴作用，改善下丘脑-垂体-卵巢轴的功能[5]，调整性激素水平，改善子宫卵巢微循环，增加卵泡的发育机率及效率，提高子宫内膜的耐受水平[6]。胡师亦认为现代社会女性工作家庭事务繁重，易情志不畅，肝失疏泄，导致气机郁结，郁久化火，暗耗气血。从人文关怀角度来看，胡师主张治病救人不仅要注重药物所发挥的治疗作用，还应关注患者的心理变化，给予适当的心理疏导，积极指导患者健康饮食起居，以拥有良好的生理和心理状态，为最大限度发挥治疗效果而夯实基础。

[1]中华医学会.临床诊疗指南(妇产科学分册)[M].北京：人民卫生出版社，2007：118.

[2]Sills ES，Alper MM，Walsh AP.Ovarian reserve screening in infertility：practicalapplicationsandtheoreticaldirectionsforresearch[J].EurJObstetGynecolReprodBiol，2009，146(1)：30-36.

[3]林仙华，叶碧绿，赵军招.基础FSH／LH比值对预测年轻不孕患者IVFET周期卵巢反应性的影响[J].现代妇产科进展，2006，15(12)：930-933.

[4]韩开梅，王雪，夏天，等.韩冰教授治疗卵巢储备功能下降所致不孕症经验[J].陕西中医学院学报，2015，38(4):31-33.

[5]卫爱武.中西医结合防治反复自然流产的思路[J].中医学报，2011，26(8):939-940.

[6]郭佳，李东，刘承，等.补肾养血活血中药对超促排卵周期干预作用的随机对照研究[J].中国中西医结合杂志，2013，33(4):484-486.