早期乳腺癌行前哨淋巴结活检加单纯乳房切除术的护理*

焦晓萌，李丽，赵海艳

（北京协和医院乳腺外科，北京，100730）

乳腺癌是女性易患的最常见、最严重的恶性肿瘤之一。目前以手术为主的综合治疗具有很好的疗效，早期乳腺癌5年生存率可达90%，但手术治疗时腋窝淋巴结清扫会引起患肢水肿、麻木、疼痛、运动障碍等并发症［1］，在一定程度上影响了患者的生活质量。前哨淋巴结活检术能够有效甄别淋巴结是否发生转移［2－3］，使腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者免于腋窝淋巴结清扫术，缩小了手术范围，减少了手术创伤。吲哚菁绿联合亚甲蓝比单一应用亚甲蓝更能提高检出率、降低假阴性率，且操作方法简单，费用不高，具有明显的临床优势［4－5］。2016年8月至2017年9月，本院对早期乳腺癌患者采用吲哚菁绿联合亚甲蓝用于前哨淋巴结活检术，对前哨淋巴结冰冻活检阴性的患者行单纯乳房切除术，现将护理经验总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共114例，均为女生，年龄29～78岁，平均（55.0±5.0）岁。肿瘤位置：外上象限 29例，内上象限28例，下内象限16例，下外象限12例，外侧7例，内侧8例，上侧6例，下侧4例，双侧2例，乳头及乳房中央各1例。其中左侧手术65例，右侧手术45例，双侧手术4例。本组患者肿瘤直径不超过5cm，无腋窝淋巴结肿大及无远处转移。本组患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法

患者均在全麻下行前哨淋巴结活检术加单纯乳房切除术。前哨淋巴结活检术：患者取仰卧位，患肩垫高，患上肢吊高；于乳晕边缘皮内注入1%亚甲蓝1～2mL，5min后用1mL注射器抽取吲哚菁溶液0.1mL加注射用水稀释至1mL，于乳晕区上、下、内、外真皮层内及肿瘤区皮肤真皮层内注射，起皮丘；在脉管系统成像仪引导下，患侧腋窝取直切口，逐层切开，找到蓝染淋巴管，顺淋巴管找到肿大淋巴结，用荧光显示仪检测，若提示为强阳性予以切除，至再次用荧光显示仪检测，至提示腋窝未及强荧光显示止，切除标本送冰冻病理检查，前哨淋巴结阴性患者不进行腋窝淋巴结清扫术；前哨淋巴结阳性患者常规进行腋窝淋巴结清扫术。本组114例患者前哨淋巴结冰冻活检均阴性行单纯乳房切除，手术方法：患者在全麻情况下，取右乳横梭形切口，逐层切开；游离皮瓣至腺体内侧缘，由内侧开始将腺体从胸肌表面剥离至胸肌外缘；切除整个乳腺腺体组织，切除标本送病理检查。

2 结果

114例患者手术时间 1～2h，出血液量 50～100mL。术后5例发生皮下积液，未发生上肢淋巴水肿、上肢功能障碍、神经损伤等并发症。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于乳腺癌患者对治疗方法的疗效有所顾虑，担心如腋窝淋巴结检出结果为阴性不做腋窝淋巴结清扫术，会不会引起疾病复发等问题。为此，我们在患者入院后积极主动地与患者及家属沟通，通过对疾病知识的讲解和治疗成功病例的介绍，帮助患者树立信心，同时请做过相同或类似手术的患者现身说法，使患者解除疑虑；将查阅到的相关文献展示给患者及其家属，并与她们解释，在早期乳腺癌中，前哨淋巴结阴性患者不进行腋窝淋巴结清扫术与前哨淋巴结活检术+腋窝淋巴结清扫术的长期生存情况几乎相同［1－2，5－7］，而行腋窝淋巴结清扫术会出现上肢淋巴水肿、肩关节运动障碍、疼痛等一系列并发症［7］，使患者明白前哨淋巴结活检呈阴性不必进行创伤较大的腋窝淋巴结清扫手术，可在保证生存情况的同时又减少了手术创伤，从而缓解其焦虑、抑郁情绪，提高了患者对手术治疗的信心。通过心理护理，本组患者及其家属对手术方法及疗效有明确的认识，积极配合治疗。

3.1.2 术前指导 阿司匹林属于非甾类抗炎药，非甾类抗炎药可影响血小板功能而导致凝血机制异常［8］，会引起术中出血情况，嘱患者停止使用阿司匹林、维生素E等水杨酸类药物至少7d。由于吲哚菁绿溶液中含有少量碘化物，术前了解患者服用药物过敏史，比如碘过敏史；同时告知患者，术中应用的亚甲蓝会导致尿液变绿，并会持续24h，同时也可能导致乳腺皮肤短时间变蓝，发现这种情况时不要惊慌,正常情况下，24h后尿液及皮肤情况恢复正常。

3.2 术后护理

3.2.1 常规护理 患者均在全麻情况下行乳房单纯切除术。全麻有可能会使患者发生恶心、呕吐、低氧血症和通气不足等症状。患者术后去枕平卧位4h，头偏向一侧,防止因恶心、呕吐导致食物反流和误吸引起吸入性肺炎；去枕平卧位4h清醒平稳后枕枕头，以利于呼吸和引流；保证呼吸道通畅，持续低流量吸氧3L/min，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，给予心电监护，如有异常及时报告医生处理。术后早期鼓励患者进行有效咳嗽。本组有35例老年患者（60岁以上），老年患者年老体弱，咳痰无力，并且呼吸道特异性与免疫力低下，易造成感染，给予0.9%的生理性盐水10mL加爱全乐2mL进行雾化吸入，预防肺感染和肺不张发生。经采取有效的预防感染措施，本组患者未发生肺感染和肺不张情况。深静脉血栓发生主要与患者静脉血流滞缓和血液高凝状态有关［9－10］。尽早鼓励患者下床活动，以加快静脉血流速度防止深静脉血栓的发生。术后第1天鼓励患者下床活动，活动前告知患者注意事项，嘱其先在床边坐半小时以上，如无头晕、恶心等不适，则可在床边作幅度小、运动量不大的活动；术后第2天起，在责任护士指导、看护下，下床活动。本组患者均无发现深静脉血栓情况。

3.2.2 伤口及引流管护理 术后伤口处给予无菌纱布和棉垫敷料覆盖，弹力绷带加压包扎，使皮瓣与胸壁紧贴，利于伤口愈合。绷带的松紧要适度，过松则不能使皮瓣紧贴胸壁；过紧则影响呼吸和血液循环。保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲致引流不畅，观察引流液的颜色、数量和性质，并密切观察患者伤口及患肢远端血运情况，若发现伤口加压包扎处皮肤颜色异常、渗液、组织下有波动感等情况，应及时通知医生，及早处理。向患者讲解伤口护理知识，如注意敷料有无渗血、潮湿、移位，注意个人卫生并保持敷料干燥。本组有5例患者发生皮下积液，给予重新伤口加压包扎，并在皮下积液处放置皮下引流管，保持引流通畅，1周后患者引流量少于10mL顺利拔管出院。

3.2.3 药物使用的护理 术中应用吲哚菁绿和亚甲蓝药物，亚甲蓝可导致尿液变绿［5］，嘱患者及其家属若术后发现尿液变绿不要惊慌，24h后尿液会自动恢复正常颜色。文献报道［2,5］，使有吲哚菁绿可使少数患者出现恶心、呕吐、头痛、荨麻疹等副作用，因此，严密观察患者胃肠道症状和生命体征情况。本组有75例患者出现恶心、呕吐，遵医嘱给予静脉输注5%糖盐水500mL和壶欧贝8mg后，患者恶心、呕吐症状得到缓解。

3.2.4 疼痛护理 术后疼痛会严重影响患者的生理状态和情绪。术后采用WHO的疼痛分级评估方法［11］及时评估患者疼痛程度。本组患者有60例2级（中度）疼痛，在采用听音乐及指导患者深呼吸、放松训练等分散注意力方法的同时，给予口服奇曼丁100mg；对40例 3级（重度）疼痛患者，遵医嘱肌内注射杜冷丁50mg后，患者疼痛得到缓解。

3.3 健康宣教

虽然前哨淋巴结活检加乳房单纯切除术对患者的损伤要比腋窝淋巴结清扫术小，同时不存在腋窝淋巴结清扫术后所引发的上肢淋巴水肿、上肢功能障碍、神经损伤等一系列并发症，但仍需告知患者不宜在患肢测量血压、行静脉穿刺；提拉过重物体。嘱患者多进食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅；忌食油腻（高脂饮食）、油炸食品，不宜吃蜂王浆等含雌激素、生长激素的保健品和食品等。定期复查：术后第1年每3个月复查1次；第2年开始半年复查1次；连续2年以上，至5年以后每年复查1次至终身。本院组织了志愿者团队，为术后患者提供心理支持和相关问题答疑，采用激励方法鼓励患者提高自信心及配合就医后的相关治疗；教会患者每月月经干净后7～10d，进行乳房自查，及早发现疾病复发和病灶转移情况，做到早发现、早治疗。

4 小结

综上所述，前哨淋巴结活检加乳房单纯切除术术，能使患者避免不必要的淋巴结清扫，减少对其机体的损伤，降低不良反应的发生。积极有效的护理措施与技术发挥双重作用，可保障手术达到预期的效果。

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［1］李传书．吲哚菁绿与亚甲蓝在乳腺癌前哨淋巴结活检术中应用的对比研究［J］．医学与哲学，2015，57（2）：31－32.

［2］郭文斌，高伟，刘金涛，等．吲哚菁绿荧光导航技术在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用［J］．中国普通外科杂志，2015，24（5）：658－662．

［3］HIRANO A KAMIMURA M,OGURA K.A comparison of indocyaninegreen fluorescence imaging plus blue dye and blue dye alone for sentinel node navigation surgery in breast cancer patients［J］.Ann Surg Oncol,2012,19（13）:4112－4116.

［4］左文述，于志勇，郑刚．乳腺癌前哨淋巴结活检研究的现状与展望［J］．外科理论与实践，2011，16（1）：14－18．

［5］寇德强，迟崇巍，徐虎，等．吲哚菁绿联合亚甲蓝在乳腺癌前哨淋巴结活检中的临床应用［J］．现代生物医学进展，2015，15（19）：3686－3689．

［6］ANN S,EMI Y,ANNOUSCHKA L,et al.Is the sentinel lymph node biopsy more sensitive lymph nodes in breast cancer than the axillary lymph node dissection［J］.Springer Plus,2013,23（2）:275.

［7］王梅,汤鹏 ,袁素,等.早期乳腺癌施行单纯乳房切除加前哨淋巴结活检术临床疗效对比研究［J］.中国妇幼保健,2015,30（29） :4949－1951.

［8］张浩文，柴营营，陈寒昱，等.阿司匹林抵抗机制研究进展［J］．中国医科大学学报，2014，45（4）:496－503.

［9］FALANGA A,DONATI M B.Pathogenesis of thtombosis in patients with malignancy［J］.Int J Hematol,2001,73（2）：137－144

［10］邢雷，黄剑波，孔令泉，等.乳腺癌患者并发下肢静脉血栓形成的诊治［J］.局解手术学杂志，2012，21（1）：40－41.

［11］王黎红，何华.癌症疼痛的评估及护理对策［J］.中华护理杂志，2000，35（8）：489－490.