张振贤治疗慢性疲劳综合征临床思路※

吴梓堇　张振贤

张振贤，上海中医药大学教授，博士生导师。师从国医大师朱良春教授，上海市名中医夏翔教授、王庆其教授。国家中医药管理局十二五重点学科“中医治未病”学科带头人，第三批全国优秀中医临床人才。担任中华中医药学会全科医学分会副主委、中华中医药学会科技评审专家，国家自然基金项目评审专家等职务。张教授致力于慢性疲劳综合征的临床和科学研究十余载，对慢性疲劳综合征有着的深刻的认识和治疗心得。创新性地提出“疲郁同病”的理念，从“理虚”和“解郁”两方面着手，灵活用药，效果明显。吾有幸跟随吾师学习，现将其临床思路总结如下。

慢性疲劳综合征是一组原因不明的症候群，以持续性或间断发作性的疲劳和衰弱为主症（时间至少6个月），并伴有诸多兼症，如：反复低热、淋巴结触痛、咽痛、关节肌肉疼痛、头痛等躯体症状，和抑郁、焦虑、记忆力减退、注意力下降等精神心理症状[1-2]。

1　病因病机

张教授认为，慢性疲劳综合征相当于中医的“虚劳”“郁证”“百合病”等，其病机乃本虚标实，可高度概况为“虚”和“郁”两个方面。

“虚”以气虚为主，为气血阴阳之不足，可见神疲乏力、肌肉力量减退等躯体疲劳，以及健忘、注意力下降、兴趣下降等精神疲劳，以及反复低热之症，甚至体温过低的变证。慢性疲劳综合征与“气虚”的紧密联系体现在以下两个方面：气虚体质与本病高度相关，气虚证神疲乏力的表现是本病的主要症状[3-4]。《医权初编》言：“人之生死，全赖乎气。气聚则生，气壮则康，气衰则弱，气散则死。”气虚推动无力，脏腑功能低下，导致神疲乏力。气虚无以生血，发展为气血两虚。气虚不能内敛反而浮越于表，还可导致低热[5]。气血亏虚，机体失养亦可引起困倦贪睡、肢体无力等躯体疲劳症状；气血不足，无以濡养脑髓，则出现健忘、注意障碍等精神疲劳的表现。气虚日久累及阴阳。阳气受损，患者出现畏寒肢冷甚至体温偏低的变证；阴虚则热，出现潮热汗出、口干口苦等症。

“郁”以“气郁”为先，继而出现“火”“痰”“血”之郁结，形成“痰浊”及“瘀血”，导致患者烦躁易怒，出现淋巴结肿大、头痛、肌肉酸痛、关节疼痛等不适，并可加重记忆力及注意力障碍等认知功能的受损情况。《金医钩玄》道：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。”慢性疲劳综合征患者往往伴有抑郁、焦虑、烦躁、易激惹等负性情绪[6]。患者情志不畅，气机不利，气血不调而生“气郁”，胸中阳气郁滞，可见胸闷气短之症。“气郁”化火，肝阳偏亢而见烦躁易怒。火郁日久，母病及子，肝火扰心而致烦躁不寐，心火引动相火致心肾不交而见心烦失眠，或痰热互结上心神亦可导致睡眠障碍的变症。《金匮翼·气闷》云：“气内滞而物不行”。气机不利，水液代谢失常，“痰浊”内生，侵袭各部，而见头脑昏沉、食少便溏、女子白带黄腻、男子阴囊瘙痒等症。气不行血，血液留滞，发为“瘀血”。瘀血阻络，“不通则痛”，可见头痛、肌肉酸痛、关节疼痛。“痰浊”“瘀血”积聚，患者出现淋巴结肿痛。

综上，张振贤教授认为，慢性疲劳综合征患者“疲郁同病”，病机复杂多变。“气血阴阳”之“虚”导致患者身心俱疲，“气”“火”“痰”“血”之郁结，则进一步加重慢性疲劳综合征患者负性情绪及认知异常的心理精神症状，并引发多部位酸楚疼痛及淋巴结肿大等躯体症状。此外，还可导致体温过低、失眠等变症。

2　治疗方法

2.1诊治思路 张教授临证，紧扣“虚”“郁”之病机，“理虚”和“解郁”同时兼顾。肺为主气之枢，脾为生气之源，肾为气之根，故“理虚”主抓“补气”，还须从调补肺脾肾入手，辨证治之。《医贯·郁病论》所言：“……治其木郁，而诸郁皆因而愈。”故“解郁”以调肝为主解其“气郁”，对于“火”“痰”和“血”之郁，分别治以泻火、化痰、活血之法。对于体温过低、胸闷气短、失眠的变症，张教授多根据其临床经验选用专药或药对。2.2用药体会

2.2.1调补肺脾肾 补气以理虚 张教授认为但见神疲乏力之主症，即可用补气药物，多应用黄芪、白术、山药、鹿含草、人参、南北沙参等调补肺脾肾，辨症与辨证相结合。其中黄芪补一身之气，以治其本。纳呆便溏者可加用白术、山药健运脾胃，助气血生化有源。长期从事脑力工作而主诉“头脑不清”者，可加用红景天，其抗氧化及清除氧自由基的功能，有助于保护脑细胞，使头脑恢复清灵[7]。鹿含草健脾补肺兼能利湿除痹，对于兼有肢体酸痛的疲劳患者，用之更佳。至于先天不足、体质虚弱或肾虚明显的患者，张教授多以人参大补元气、紫河车补肾填精，但如无明显畏寒或肾虚症状者不宜应用上述药物，以免“壮火食气”，且用药过于滋腻反而加重“气郁”。治疗气短懒言、易于感冒的患者时，张教授除应用南北沙参、麦冬、天冬等常规润肺补气的药物外，根据患者卫表虚弱程度，适当加用防风、荆芥等祛风药物以固卫表，即“既病防变，未病先防”之义。

2.2.2舒肝理气 以开气郁 “肝为刚脏，体阴而用阳”，临床多运用佛手、香橼皮、八月扎理气而不伤阴，对出现肝阴不足者，张教授多以生白芍养阴柔肝。肝脏“气郁”日久可出现“火郁”，张教授常应用栀子、川楝子清泻肝火。女性有行经的生理特点，在女性患者月经来潮前，张教授喜用月季花、玫瑰花等具有活血作用的花类药物，既疏肝理气又活血通经，还能使火热邪气随血而下，一举数得。

2.2.3辨部选药 化痰利湿 痰湿可遍布各处，张教授辨部位选用经验性药物。若痰湿上扰清窍，出现头重昏蒙者、烦重疼痛者，多以石菖蒲化痰开窍。石菖蒲不仅能透过血脑屏障直达病灶，还能提高血脑屏障通过率起到引经药的作用[8]。对于痰湿中阻，形体肥胖、便溏纳差者，张教授多以蚕砂和中化浊。现代药理表明，蚕砂中的蚕砂果胶具有降血脂、降胆固醇的作用，还可促进人体氮的代谢，能够治疗肠道失常、胃炎和胃溃疡[9]。若痰湿侵袭下焦，可出现女子白带黄腻、男子阴囊瘙痒等症，可加用萆薢、土茯苓、苦参等清热燥湿药物。湿邪致病多病程日久而缠绵难愈，久病入络，张教授多加用白僵蚕搜风剔络，效果明显。

2.2.4活血化瘀 擅用引药 川芎能行气活血为治疗瘀血头痛要药，另根据疼痛部位的经络分布配以引经药：阳明头痛者配白芷，太阳头痛者配藁本，巅顶头痛者配吴茱萸。若上肢痹痛，选用桂枝、桑枝“以枝达肢”；若下肢痹痛，则以独活、牛膝引药下行。对于部位较深、瘀血较重者或病程日久者，张教授改用地龙、土鳖虫等虫类药物以搜风剔络。

2.2.5阳虚畏寒 温肾治之 阳气亏虚可导致恶寒肢冷，严重者出现体温下降。张教授常用补骨脂、锁阳、仙灵脾之类的温热药物温补肾阳。肾之阴阳为一身阴阳之根本，肾阳得补，阳气自复。

2.2.6气郁胸闷 温通阳气 张教授擅用檀香和沉香以行气温通，开胸中气郁，然此二药有所区别，须引起注意。沉香偏于降气，更宜于兼有心悸不宁、喘促的患者；檀香能引气上升，有助于阳气升发，并有止痛之效，对于胸闷隐痛、中气下陷的患者更佳。

2.2.7夜寐不佳 辨证治之 张教授认为本病患者所伴有的失眠，多为热证，包括心肾不交、肝阳过亢或痰热扰心之证。治疗心肾不交时，以黄连配肉桂，黄连善清心火，肉桂引火归元，使得肾水上济心火，心肾相交、水火既济则夜寐得安。肝阳过亢者根据阴虚与否分为两类：未出现阴虚者，以牡蛎、龙骨、珍珠母之类平肝潜阳；出现阴虚者（尤其是老年人易有肝肾阴虚），则加用鳖甲、龟甲滋阴潜阳。痰热扰心者，以石菖蒲清化痰热，夜交藤宁心安神，两者合用，动静结合使得阴阳调和，自然睡眠酣然[10]。此外，虚烦者可加酸枣仁养心安神，多梦者加琥珀粉镇静安神，思虑过多或情志不畅者加合欢皮解郁宁心。

3　验案举例

李某，女，45岁。2017年7月26日初诊。因“神疲乏力2年余，加重半年”就诊。患者2年前无明显诱因下出现疲劳乏力，休息后不能缓解。近半年来，患者神疲乏力较前加重，记忆力减退、注意力下降明显，肢体酸楚，情绪不畅，困倦欲睡，哈欠连连，自汗，畏寒，稍有腰酸，胃纳欠佳，小便可，大便质稀，日行1次，夜寐不宁。既往无高血压等慢性病史，近期体检无异常发现。舌质嫩、苔白腻，脉细。

西医诊断：慢性疲劳综合征。中医诊断：虚劳（肺脾气虚证）。治则：益气扶正，补肺健脾。方药：黄芪10 g，灵芝10 g，葛根10 g，生白术10 g，石斛10 g，白芷10 g，天竺黄10 g，石菖蒲10 g，生蒲黄10 g，八月扎10 g，地龙10 g，徐长卿10 g，甘草6 g，夜交藤30 g。另予益神颗粒补益精气、神宁颗粒安神助眠。

按语：患者出现神疲乏力、困倦等躯体疲劳的表现，并伴有记忆力减退、注意力下降的精神疲劳症状，气虚征象显著。患者便溏，脾失健运；自汗畏寒，肺卫不足；然腰酸不著，肾脏受累为轻，故调补肺脾肾当以补肺脾为主。方中黄芪肺脾同调，可补一身之气。灵芝增黄芪补肺健脾之功，葛根助黄芪益气升阳之效。白术益气健脾、石斛滋养胃阴，使得气血生化有源。诸药合用共补气血之亏虚。气血充盛，则形神皆旺，肺卫得壮，自汗畏寒之症得解，脾气健运大便可实。此外，患者情志不舒，以八月扎理气舒肝，调畅气机先开“气郁”。患者困倦欲睡，哈欠连连，运用白芷、天竺黄、石菖蒲开窍醒神，开“痰郁”以助醒脑，有助于提高记忆力和注意力。患者肢体酸楚，取地龙、生蒲黄、徐长卿活血化瘀通络，通则不痛，“血郁”得化痹痛得除。石菖蒲、夜交藤合用，取其动静结合、调整阴阳之意，以助睡眠。甘草调和诸药。

2017年8月9日二诊。患者疲乏、困倦、哈欠较前改善，月经量少（不日将行），腰膝酸软，余症同前。质嫩，苔白腻，脉滑。

上方加鸡血藤、当归、怀牛膝、合欢花、玫瑰花各10 g。

按语：患者绝经前后，肝肾有所不足。腰膝酸软、月经量少为肝肾不足阴血亏虚之征，故当肺脾 （肝）肾同调以 “理虚”，予加用怀牛膝补肝肾强腰膝，当归、鸡血藤养血活血既补血又除痹止痛。患者性情急躁，有气郁化火之象，而月经将行，故加用合欢花、玫瑰花加强疏肝理气之效，后者又助当归活血，使经行通畅，“火郁”随血而下。

2017年9月20日三诊。患者疲乏、哈欠、汗多好转，情绪稳定，仍有大便不成形。效不更方。2017年10月14日四诊。患者诸症改善，继予上方巩固疗效，随证化裁。

4　总结

慢性疲劳综合征的现代医学病因病机尚未明了。近年来，中医学运用中药、针灸、推拿、理疗等手段治疗慢性疲劳综合征，标本兼治疗效确切，具有优势。张教授对于慢性疲劳综合征见解独到，认为本病为虚实夹杂，源于“气虚”和“气郁”，并存在气血阴阳多层次的亏虚，以及气、火、痰、血多方的郁滞，其病机复杂多变。张教授在治疗时方法多样，辨证、辨症、辨病位相结合，从主症、兼症、变症多角度展开治疗，调整多个脏腑功能，补其虚而泻其实，临床疗效显著。此外，张教授用药灵活，所总结的经验性用药，常能收获意外的疗效，事半而功倍。张教授“疲郁同病”的观点及“虚”“郁”同治的方法，可为临床诊治慢性疲劳综合征提供借鉴。

[1]Holmes GP，Kaphn JE，Gantz NM，et a1.Chronic fatigue syndrome:a working casedefinition[J].Ann Intern Med，1988，108:387-389.

[2]Fukuda K，Straus S，Hickie I，et al.The chronic fatigue syndrome a comprehensiveapproach toitsdefinition and study[J].Ann Intern Med，1994，121(12):953-959.

[3]张振贤，仇璐娜，吴丽丽，等.56例慢性疲劳综合征中医症候分析[J].辽宁中医药杂志，2008，35(9):1135-1137.

[4]吴丽丽，张振贤，张烨，等.慢性疲劳综合征体质及社会心理影响因素的病例-对照研究[J].上海市中医药学分心病分会，2009：74-77.

[5]陆立世.浅谈“气虚发热”的机理与治则[J].中医药研究，1993(2)：11-12.

[6]沈剑箫，张振贤，张烨，等.慢性疲劳综合征精神情志症状的文献研究[J].职业与健康，2012，28(16):2000-2002.

[7]张伟，赵俊杰，李涛，等.红景天苷对神经退行性疾病作用的研究进展[J].湖南中医药大学学报，2016，36(7)：86-90.

[8]李晓艳，刘明杰，韩春辉，等.干细胞神经向促分化中药对血脑屏障透过作用的研究现状[J].辽宁中医杂志，2016，(2):441-444.

[9]郭宝星.蚕沙及其提取物在医学上的应用[J].四川中医，2003，21(3):19-21.

[10]张振贤，吴丽丽，张维佳，等.夏翔活用风药治疗临床杂症体会[J].山东中医杂志，2014，33(11):935-937.