提高中医住院医师规范化培训质量的思考

李　潇

医学生的临床培养担负着培养临床实用型人才、发展医学的双重任务，直接影响到我国医疗事业的发展。目前，随着社会信息的发达及国民文化素质的普遍提高，对医学院的教育也提出了更高的要求，近年来在这种新形势下住院医师规范化培训在全国逐步开展。《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中指出住院医师规范化培训目标体现在职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研方面。中医医院病房多采用中西医并用的诊疗模式，中医住院医师规范化培训还面临着如何继承发扬中医传统优势，保持中医特色的另一难题[1]。在临床工作中，随机性较强、患者病情轻重程度不一、患者个人素质相差较大，那么如何在有限的时间内提高中医住院医师规范化培训的质量，使规培生具备独立处理临床常见病、多发病的能力，尽快完成向一名合格的临床医师的转变，是目前高校类附属医院迫在眉睫需要解决的问题。本人由临床工作实际出发，探讨如何提高中医住院医师规范化培训质量的几点思考。

1　科学管理新模式

规培生应该已经顺利通过本科生临床实习阶段，掌握了一定的临床技能，对临床常见疾病的诊断、治疗有一定的基础。但是，不容忽略的问题是大多数本科生临床实习阶段正是医学生全身心投入研究生入学考试备考时期，在这个阶段，医学生对临床实习较为放松，有甚者根本就不参加临床实习。因此在本科毕业时，其临床技能远远未达到本科生应该达到的要求，临床基础不扎实。而在住院医师规范化培训阶段，带教老师是在本科基础上对住院医师进行规范化培训，这就导致了住院医师在临床基础薄弱的情况下，不仅要进一步掌握之前所学到的中医理论并提高临证能力，还要掌握西医理论、临床技能、应变能力，最终还要将中西医体系完整地结合起来，难度可想而知。

住院医师规范化培训是一个系统工程，进入临床后的管理是提高住院医师规范化培训质量的重要环节，因此“学校—医院—临床科室”共同培养的三级管理模式应运而生。这种模式有助于培养规培生的临床实际应用能力。在这一模式中，学校作为职能管理机构，在整个培养过程起着导向和监控作用，掌管着规培生培养的整体程序。医院实行具体管理，重点从事规培生的基础培养工作，对规培生的培养方案、培养计划、日常教学、带教老师管理等环节加以具体实施。临床科室作为第三级管理层，也是规培生培养最直接的实施者，对规培生培养将产生最重要的影响。在临床科室中遴选带教老师，实行带教导师组，临床带教时放手不放眼，用最直接的方式培养学生，加强创新，提高培养质量。调动临床带教老师的积极性，协助学校、医院对规培生进行管理，把规培生培养工作落到实处，使培养层层深入，规培生的管理更加人性化、细致化，更加顺应着眼规培生各项工作所应达到的目的。

2　加强轮转科室管理力度

作为中医药院校的青年教师，无论是承担基础课还是临床课的教学工作，都肩负着教书育人与治病救人的双重职责[2]。通过完善带教老师遴选制度，优化临床带教老师梯队结构，实现带教老师队伍的多元化和学术化。完善带教老师考核制度，随着医学院的扩招，规培生的数量在不断的增加，相对而言，带教老师的质量和数量不能完全保证，有的带教老师刚刚毕业参加工作，自己尚没有完全适应、掌握临床工作，身后已经分配至数个规培生，其对规培生培养工作的指导质量可想而知。对轮转到本科室的规培生应指定临床经验丰富、工作认真负责的高年资主治医师担任临床带教老师，使其熟练掌握本科室的常见病种、临床诊疗技巧等，以确保带教质量。应将带教老师的临床带教工作与奖金、晋升职称、评优评先、进修等相结合，以激励带教老师更加认真负责带教。督促带教老师不断提升自己的业务水平，把握学科临床动态前沿，从而真正做到“言传身教”，培养出一大批具有创新意识、高素质、高层次的医学规培人才，对医学规培生临床道德、治学态度、敬业精神、名利关系、乃至人生观、价值观等方面都有不同程度的影响，规培生带教老师的学术水平和道德素质很大程度上决定了规培生的培养质量。

扎实的基础知识、基本理论是规培生培训的基础，规培生大多具有一定的基础理论知识，经过本科阶段的见习、实习活动，对临床工作有一定程度的认识。其次，进行规范化培训的住院医师来源于不同的学校、专业，进入规培时所具备的基础知识、基本理论水平高低不一，这就要求带教老师要根据每个规培生的具体情况灵活掌握、因材施教，制定出适合每个规培生发展的具体的规培计划。例如：内科的规培生在外科相关科室规培时，需掌握本科室临床常见病、多发病的一般处理原则、适应证、禁忌证、用药基本原则、了解手术操作过程注意事项等；外科的规培生在外科相关科室规培时，除需牢牢掌握内科规培生所需掌握的基本知识，还应熟悉本科室疑难病症的鉴别及处理、危急重症患者的抢救流程、手术过程中一助二助的具体操作、简单手术的独立完成、本科室相关学术内容学术文章的发表、带教老师课题的积极参与以熟悉本专业临床发展动态前沿等。

要给规培生创造机会，对新入院的患者，规培生可先根据自己的临床经验辨治思路提出治疗方案，再由带教老师组织对新入院患者进行病情讨论，结合病人的具体情况进行诊断、鉴别诊断、综合分析、辨证论治，完善入院后的全面诊断和治疗计划，并讨论规培生提出诊断方案的可行性，进行讲评总结。在日常查房中，要求规培生先提出自己的意见，以培养其独立工作能力。教学查房是带教老师临床经验的总结，是带教老师对规培生临床技能的传授。要求规培生积极参加所在科室的疑难重症、死亡病例的总结讨论，从而进一步提高其临床治疗水平。

学术活动是规培生创新素质培养的一条有效途径，医院、临床科室应开展广泛的学术交流，鼓励规培生积极参加院内、院外学术交流活动，学术活动上安排的讲座内容多以介绍本学科及相关学科的国际发展新动向为主，而不是简单地介绍临床研究进展，这样不但可以拓展规培生的学科视野，更能培养规培生独立思考问题、解决问题、积极创新的能力。

3　提高医患沟通能力

近年来，医患纠纷频发，患者及家属对医院、医生期望值过高，医患矛盾逐渐升级，在这种医疗大环境下，规培生医患沟通能力的培养就提到了一个新的高度上。医患沟通，顾名思义指的是医患双方为治愈某种疾病而进行的包括言语及肢体在内的各种交流[3]。当今主流医学模式是生物—社会—心理模式，更加注重患者的心理状态，医患之间的良好沟通则是促进患者心理健康的润滑剂[4]。规培生经常有这样的困惑，同样一个问题，带教老师去沟通时，患者心悦诚服遵嘱执行，而自己去沟通时则不能达到同样的效果。当然这里有患者对于高年资医师的尊重和信赖，但从另一个角度也说明规培生在与患者的交流上缺乏技巧。这就要求规培生要学会与患者交流，需牢记学医的初衷与誓言，把救死扶伤作为工作的宗旨。更好地掌握患者的病情、心理状况，熟悉患者的现病史、既往史、婚育史、过敏史等，在应用药物的同时给予患者心理上适当的安慰和鼓励，对患者疾病的治疗也能起到事半功倍的效果。

4　合理安排考核

合理安排考核是保证培养质量的重要措施，医学院的阶段管理主要体现在岗前培训、出科考核、毕业技能考核3个方面。医学院从临床工作的基本思路、临床技能规范、医疗法规等方面进行系列的岗前培训，减少规培生之间的能力差异，规范医疗行为。

鉴于目前临床管理体制，很多规培生没有执业医师资格不能开具医嘱，相对应的措施可以为规培生开具医嘱经带教老师修改后实施。在每个轮转科室轮转后至少出两份该科室典型病例的入院至出院的完整病案，出科时作为考核内容之一。带教老师需要指导规培生不断总结病案，使其知识结构完整。单纯的病例书写往往容易造成空话、套话，病案的书写应全面反映诊断、鉴别诊断、治疗计划依据；分析患者的主要病情、存在问题；治疗效果评价、更改治疗的依据等。规培生在书写住院病历的同时，是对之前所学的知识总结，记忆模糊的知识点要及时翻书、请教老师，以提高病案记录的质量。出科考核时模拟临床考试，包括开医嘱、常规用药、具体剂量、临床实际操作等，掌握疾病的诊断、鉴别诊断、常规处理、抢救方法。

毕业技能考核，以实际案例和专家提问相结合的方式，抽选住院患者，由规培生进行临床实际操作。基本技能的考核包括病史的采集、体格检查、病例汇报、辨证分析、诊断、鉴别诊断、临床诊治技术操作，以专家提问的形式考核基本理论的掌握和临床思维能力及急诊处理能力。

中医药学是一门传统医学，其完整的学科体系、博大精深的理论知识，具有很高的研究和发展价值。大力发展中医住院医师规范化培训，是时代发展的需要。中医住院医师规范化培训质量如何提高，我们还将不断探索，寻求改进方法，以确保培养出符合社会需要的高质量中医临床人才。

[1]赵鲁卿，石广霞，王帅，等.关于中医住院医师规范化培训的思考[J].北京中医药，2016，35（12）：1185-1187.

[2]宋敏.论青年教师的素质培养[J].中医教育，2009，28（2）：32-34.

[3]Korsch，B.M.V.F.Negrete.Doctor—patient communication[J].Scientific.American，1972.

[4]卞宏.浅谈临床实习生医患沟通能力的培养[J].科教文汇，2016（370）：73-74.