刘长玉从瘀辨治胸痹经验举隅

陈天明刘长玉

（1 天津中医药大学研究生院，天津 300193；2 天津中医药大学第二附属医院心血管一科，天津 300150）

胸痹，指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，中医学认为，胸痹的发生，与瘀血息息相关，瘀阻心脉，阻滞气血运行。现代医学称之为冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉血管出现粥样硬化，血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧等，出现心绞痛、心肌梗死等临床症状的疾病，是当今严重影响人们健康及生活的心血管疾病之一。胸痹的临床表现以心前区发作性憋闷、疼痛为主，常伴心悸气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。

刘长玉主任从事中医临床科研工作二十余载，具有丰富的临床经验，擅长运用中医药治疗心脑血管疾病。刘主任治疗胸痹心痛，以瘀血为纲，着重从调气、温经、调脏腑出发，兼以补气养阴、温经散寒、理气通滞、化痰泄浊，临床疗效显著。

瘀，即瘀血，首次记载于《黄帝内经》，称之为“恶血”“衃血”“蓄血”“败血”[1]，如《素问·缪刺论》篇曰：“人有所堕坠，恶血留内，腹中胀满，不得前后。”均有瘀血的含义。后张仲景在《金匮要略》中正式提出瘀血一词，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》云：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”论述了瘀血的脉症[2]。《神农本草经》是我国最早的药学专著，其中记载了丹参、川芎、红花等具有“消瘀血”“通血脉”的诸多药物。隋·巢元方在《诸病源候论·妇人杂病诸候》描述到：“风冷客于经络，搏于血气，血得冷则壅滞。”论述了因寒致瘀的机理。清·叶天士认为“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，“初病气结在经，久病血伤入络”提出了“久病入络”“久病瘀血”的学术思想，并在治疗上主张用虫类药搜剔络中之邪，虫以动其瘀、通其闭[3]。王清任继承了《黄帝内经》和张仲景的思想，独创血瘀理论，强调“无论外感、内伤……所伤者无非气血”，并从气血论治血瘀病证，其所创血府逐瘀汤等至今仍为临床常用[4]。唐容川在《血证论》论述到“瘀血在脏腑经络之间，则周身作痛”，以瘀血发生的部位进行辨证，对瘀血有了新的认识。

1 病因病机

胸痹，痹者，闭也，不通之义，心脉不通，气血运行不畅，发为胸痹心痛。刘主任认为胸痹心痛的病机关键为本虚标实，本虚以气虚、气阴两虚、阳虚为主，标实有瘀血、痰浊、气滞、寒凝之异，其中以瘀血为胸痹病主要病理因素。胸痹病位在心，易累及肝、脾、肾等脏腑。正气亏虚，心气不足，鼓动无力，气血运行不畅，痹阻心脉，发为胸痹。劳倦内伤脾胃，脾虚转输失能，气血生化乏源，心脉失养，血行不畅，瘀阻心脉而成胸痹。忧思伤脾，脾失健运，聚生痰浊，阻于脉络，血行失畅，痰瘀交阻于心脉，致胸痹心痛。过食肥甘厚味或嗜烟酒，伤及脾胃，聚湿生痰，阻遏心阳，心脉不通，而为胸痹。《医学正传》云：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”痰瘀之间，可相互影响而成为胸痹的致病因素。郁怒伤肝，肝失疏泄，气郁血滞，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛；气机郁滞，久而化热，入舍于血，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》云：“热之所过，血为之凝滞[2]。”血热互结，煎灼血中津液，血液运行不畅，导致胸痹。素体阳虚，胸阳不足，阴寒之邪趁虚侵袭，寒凝血滞，痹阻胸阳，亦致胸痹。《类证治裁》言：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”或寒邪内侵，抑遏阳气，血行瘀滞，发为胸痹。《素问·调经论》篇云：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通[5]。”

2 辨证论治

刘长玉主任从瘀出发辨治胸痹，主要从以下四个方面进行。

2.1 气阴两虚 瘀血内阻 《素问·评热病论》篇云：“邪之所凑，其气必虚。”正气亏虚，心气不足，鼓动气血无力，血行缓慢，血脉受阻，形成瘀血。病久由阳及阴，最终导致气阴两虚[6]。心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞，发为胸痹。症见心胸隐痛而闷，时作时止，心悸气短，倦怠乏力，伴口干，舌质淡暗，边有齿痕，脉沉细数或结代。治以益气养阴，活血通脉，刘主任常用生脉饮合失笑散加减，以党参、麦冬、五味子益气强心，生津复脉；五灵脂、蒲黄、延胡索活血散瘀止痛；在此基础上经过辨证可添加黄芪益气补虚；郁金、香附行气宽胸；川芎、赤芍、三七粉（冲服）加强活血化瘀的功效。

2.2 阳虚寒凝 血滞成瘀 素体阳虚，心肾阳虚，胸阳不振，阴寒之邪易趁虚内侵，血液凝涩而运行不畅；或暴寒折阳，寒凝气滞，血液瘀积不散，阻于心脉，发为胸痹。症见胸痛如绞，痛而彻背，遇寒加剧，形寒肢冷；或心悸而痛，伴自汗出，面色 白，四肢欠温，胸闷气短，舌淡苔薄白，脉沉紧。治以温经散寒，活血化瘀，刘主任以当归四逆汤、丹参饮加减治疗。桂枝甘温，合炙甘草辛甘化阳，振奋心阳，合细辛温经散寒，温通血脉。配当归、白芍养血和血，并防桂、辛之燥烈。丹参饮出自《时方歌括》：“丹参饮，治心痛胃脘诸痛多效。”重用丹参，因其入少阴、厥阴血分，去宿血，生新血；檀香辛温理气，除气结；砂仁味辛气温，通行诸滞。三药相协，具有活血瘀，疏理气机，调气活血之效。

2.3 气机郁滞 气滞血瘀 郁怒伤肝，肝失疏泄，气郁血滞，瘀阻心脉，导致胸痹。症见心胸满闷，隐痛阵作，痛有定处，时欲太息，情志不遂时易加重，舌质暗苔薄，脉弦细。治以理气解郁，活血化瘀，刘主任常以血府逐瘀汤加减治疗，血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，临床研究表明血府逐瘀汤对气滞血瘀型冠心病心绞痛确有疗效[7]。以桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀；当归、生地黄养血活血；枳壳、桔梗宽胸行气；柴胡疏肝解郁；牛膝活血通经；郁金理气行血。刘主任认为“久病入络”，而“络主血”，络病则易生瘀，故在用药时适当加入水蛭、土鳖虫、蜈蚣破血逐瘀，通络止痛。

2.4 痰浊阻络 痰瘀互结 劳倦内伤，忧思伤脾，过食肥甘厚味或嗜烟酒等，易伤及脾胃，“脾为生痰之源”，脾虚不能运化水湿，变生痰饮，痰性黏滞，易阻气机，或痰浊阻滞脉络，影响气血运行，血运不畅，因痰致瘀，形成痰瘀交结[8]。津血同源，痰瘀同病，痰浊、瘀血是疾病发生过程中形成的病理产物，也是疾病的致病因素，痰阻脉络，血滞为瘀，痰瘀交结，痹阻血脉，发为胸痹心痛[9]。痰浊郁久化热，最终导致痰热瘀血互结，痹阻心脉。症见心胸闷痛，或刺痛，痛有定处，夜间尤甚，纳呆恶心，倦怠乏力，舌暗苔白腻或黄腻，脉弦滑。治以豁痰通痹，活血化瘀，刘主任常用小陷胸汤合丹参饮加减，小陷胸汤出自张仲景《伤寒论》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”以半夏、瓜蒌、黄连清热化痰，宽胸散结。以丹参活血化瘀，檀香行气止痛，砂仁理气通滞。刘主任认为，脾虚易生痰，故添加茯苓、白术、炒薏苡仁健脾化湿，以健运脾胃，防痰湿内生；气行则津液行，故加石菖蒲、枳壳宽胸理气，化痰泄浊。

3 经典医案

王某，女，55岁。2017年9月6日初诊。患者形体肥胖，素有冠心病病史2年余，间断口服欣康，速效救心丸，未系统诊治。1月前患者劳累后发作心绞痛，自服速效救心丸后有所缓解，后间断发作心绞痛，活动后发作频繁。刻下见：心胸闷痛，时有烧灼样痛，纳呆恶心，小便可，大便正常，夜寐安，舌质紫暗有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。心电图示：HR：72次/分，V4、V5、V6 ST-T段压低。西医诊断：冠心病，心绞痛。中医诊断：胸痹，证属痰热瘀血互结型。拟清热涤痰，活血通脉法，方用小陷胸汤合丹参饮加味，处方：清半夏10 g，瓜蒌30 g，黄连10 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g，郁金10 g，延胡索10 g，石菖蒲10 g，陈皮10 g，水蛭3 g，土鳖虫10 g，蜈蚣1条，甘草10g。1日1剂，水煎服，取汁300 mL，分早晚2次温服，7剂。

二诊：患者诉药后仍间断出现心绞痛，痛势减轻，心胸憋闷较前好转，大便溏，舌质紫暗有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。继前方加茯苓15 g，炒薏苡仁15 g，予7剂。

三诊：心绞痛发作次数较前减少，心胸憋闷较前好转，大便正常，舌质紫暗苔黄，脉弦滑。继前方7剂。

四诊：患者心绞痛仅发作1次，偶有心胸憋闷不适，大便正常，舌暗苔薄黄，脉弦，守方7剂。

五诊：患者未发作心绞痛，复查ECG示：HR：67次/分，V4、V5、V6ST-T段低平。按原方比例配制水丸，每次10丸，每日3次，服2个月，巩固疗效。3个月后随访，诉胸痛未再发作。

按：本案患者既往有冠心病史，体型肥胖，脾虚水湿不化，痰浊内盛，阻滞脉络，血滞成瘀，表现心胸闷痛，纳呆恶心。胸部烧灼样痛，苔黄腻，脉弦滑为有痰热之象，舌质紫暗有瘀斑为内有瘀血的表现。方用小陷胸汤合丹参饮加减，黄连清泄心下热结，清半夏燥湿化痰，消痞散结，瓜蒌清热化痰，宽胸散结。丹参功善活血祛瘀，檀香利膈宽胸，砂仁理气通滞。郁金疏肝柔肝，理气活血，延胡索活血，行气，止痛，二味药均能行气活血， “气为血之帅”，气行则血行。石菖蒲行气化湿豁痰，配陈皮理气健脾祛湿，脾胃功能恢复正常，水湿得化，痰浊自除。叶天士云： “考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚徒入脏腑者间。”凭借虫类药走窜善行之特点，搜剔血络，温通血脉[10]。故加水蛭、土鳖虫、蜈蚣活血通络，水蛭具有破血逐瘀之效，张锡纯称其 “专入血分，于气分丝毫无损”。土鳖虫性善走窜，亦能破血祛瘀， 《神农本草经》谓其 “主心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚、下血闭”。蜈蚣善走窜，且善搜风，可通络止痛。诸药合用，共奏清热涤痰，活血通脉之功，使痰浊消，瘀血散，气血运行通畅，胸痹乃愈。

4 经验小结

瘀血是胸痹病发生的重要因素，《素问·痿论》篇云：“心主身之血脉。”刘主任从瘀辨治胸痹心痛，首先重调气，“气为血之帅”，治血先治气，气行则血行，气虚者宜补益正气，气滞者宜理气通滞。其次重温经，“血得温则行”，阳气温煦机体，气血运行通畅，阳虚者宜温补阳气，寒凝者宜温经散寒。最后重脏腑，“心为五脏六腑之大主”，统帅全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动，故治疗上应重视调理各脏腑功能，肝失疏泄，气机郁滞者宜疏肝理气；脾失健运，痰浊内生者宜健脾化痰；肾阴亏损，水不济火者宜滋水养阴，交通心肾；肾阳不足，胸阳不振者宜温补肾阳，振奋心阳。在临床上，我们应从中医的整体观念出发，做到辨病和辨证相结合，灵活地采用活血化瘀兼顾补气养阴、温经散寒、理气通滞、化痰泄浊等治法，选用合适的方药，真正做到病、证、药的统一。