2018美国心脏学会/美国卒中学会急性缺血性卒中早期管理指南新增推荐解读

郑华光，刘慧慧，董漪，程忻，谭泽锋，李淑娟，桂莉，李玮，王秦润琪，隋轶，窦鑫0，高远，朱珠，丁红，杨方，David Wang

2018美国心脏学会（American Heart Association，AHA）/美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）主持编写的最新急性缺血性卒中诊疗指南囊括了180项推荐，其中包含50项改写及61项新的推荐，78项推荐未做更改。中国卒中学会官方英文期刊Stroke & Vascular Neurology（SVN）青年审委团队在第一时间对61项新增推荐进行了翻译与解读。

指南的解读要求对推荐级别及证据水平必须要有非常清晰的认识，2018指南的证据推荐是基于2015年8月美国心脏病协会（American College of Cardiology，ACC）与AHA合编的版本（表1）。

新版指南在卒中系统的建立、溶栓影像的应用、拓展溶栓时间窗及卒中二级预防等方面均进行了新的推荐。其中，最引人关注的是纳入了临床影像不匹配的觉醒卒中和迟发型卒中患者应用Trevo装置取栓研究（Diffusionweighted Imaging or ComputedTomography Perfusion Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo，DAWN）及磁共振弥散和灌注加权成像观察卒中进展研究（Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution，DEFUSE 3）的结果，将取栓时间窗延长至24 h。此外，单次静脉推注替奈普酶（0.4 mg/kg）可作为阿替普酶的替代品；吞咽评估用以避免吸入式肺炎被列为正式推荐。对于颅内动脉疾病的评估，新版指南认为，急性缺血性卒中患者不推荐常规应用无创性影像手段[计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）判断颅内动脉狭窄（intracranial artery stenosis，ICAS）或闭塞并制定后续的二级预防策略，同时，对于某些急性缺血性卒中患者，应用无创性影像手段（CTA或MRA）判断颅内血管床情况并提供额外信息辅助制定后续的二级预防策略可能是合理的。尽管这些检查手段对于结局的效果尚未明确，但对于由ICAS引起卒中的亚裔患者的治疗方法的选择，特别是支架治疗，尚需进一步推敲。新版指南并不推荐常规行超声心动图检查，虽然推荐级别较低。根据新版指南中推荐的发表顺序，将61项新增推荐及其推荐级别与证据水平逐一列出如下：

表1 ACC/AHA推荐级别与证据水平依据（更新于2015年8月）

1.当在特定的地理区域范围内存在多家可供选择的具有静脉阿替普酶溶栓资质的医院时，选择可提供更高水平卒中诊疗的医院（包括机械取栓）而绕过最近的一家，其获益尚不明确，需进一步研究证实。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：B-NR）

2.为实现急性缺血性卒中患者接受静脉阿替普酶溶栓治疗时入院至用药（door-toneedle，DTN）时间≤45 min的比例≥50%，建立次级DTN时间目标是合理的。（推荐级别：Ⅱb；证据水平：C-EO）

3.推荐采取多元质量改进举措，包括急诊教育、能与神经科专家及时沟通的多学科小组，以安全地增加静脉溶栓治疗。（推荐级别：Ⅰ，证据水平：A）

4.通过远程卒中/远程影像评估急性缺血性卒中患者是否适于静脉阿替普酶溶栓治疗是有效的。（推荐级别：Ⅱa，证据水平：B-R）

5.急性缺血性卒中患者在远程指导下应用静脉阿替普酶溶栓治疗，与在卒中中心接受静脉溶栓治疗一样安全有效。（推荐级别：Ⅱb；证据水平：B-NR）

6.当医院不具备卒中医疗团队或远程卒中系统，通过电话会诊指导社区医师实施静脉阿替普酶溶栓治疗是可行并安全的。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：C-LD）

7.远程卒中网络可将适合的急性缺血性卒中患者转运至相应的医疗机构以接受急性取栓治疗。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：B-NR）

8.推荐参与建设卒中数据库，以提升与当前治疗指南的一致性，从而实现医疗质量的持续改进及改善患者结局。（推荐级别：Ⅰ，证据水平：B-NR）

9.应建立一套系统，使得具有潜在阿替普酶静脉溶栓和（或）机械取栓适应证的患者中至少50%可在到达急诊室后的20 min内完成脑部影像学检查。（推荐级别：Ⅰ，证据水平：B-NR）

10.如果患者其他条件都符合，大脑中动脉高密度征不应作为静脉溶栓的排除标准。（推荐级别：Ⅲ-无获益，证据水平：B-R）

11.不推荐静脉注射阿替普酶前常规行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查来排除颅内微出血（CMB）。（推荐级别：Ⅲ-无获益，证据水平：B-NR）

12.不应因行多模式计算机断层扫描（computed tomography，CT）或MRI，包括灌注成像等检查而延误静脉溶栓治疗。（推荐级别：Ⅲ-有害，证据水平：B-NR）

13.对于无肾功能不全病史并疑有颅内大血管闭塞且适合血管内治疗的患者可在未行肌酐检测前先行CTA检查。（推荐级别：Ⅱa，证据水平：B-NR）

14.对于符合机械取栓适应证的患者，在已有颅内血管影像的同时行颅外颈动脉、椎动脉的筛查是合理的，可为筛选患者及计划血管内治疗提供有用的信息。（推荐级别：Ⅱa，证据水平：C-EO）

15.对于发病在6 h内机械取栓的患者，在完成CT/CTA或MRI/MRA检查后，不推荐再行其他额外的灌注成像检查。（推荐级别：Ⅲ-无获益，证据水平：B-R）

16.对于前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，如果距最后看起来正常时间在6～24 h内，推荐进行CT灌注、MRI弥散或灌注加权成像，帮助筛选适合机械取栓的患者，但是必须严格符合随机对照研究中证实的可以带来获益的影像和其他标准的患者才可以进行机械取栓。（推荐级别：Ⅰ，证据水平：A）

17.必须纠正低血压与低血容量，从而确保全身灌注以支持器官功能。（推荐级别：Ⅰ，证据水平：C-EO）

18.对于发病3～4.5 h内的轻型卒中患者，应用静脉阿替普酶溶栓治疗是合理的，但应考虑治疗的风险获益比。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：B-NR）

19.对于既往MRI显示少量（1～10个）微出血的患者，应用静脉阿替普酶治疗是合理的。（推荐级别：Ⅱa，证据水平：B-NR）

20.对于既往MRI显示大量（＞10个）微出血的患者，应用静脉阿替普酶治疗可能增加颅内出血风险，治疗获益无法确定。如果有显著潜在获益，溶栓治疗可能是合理的。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：B-NR）

21.对于已知患有镰状细胞病的成年急性缺血性卒中患者，应用静脉阿替普酶溶栓治疗是合理的。（推荐级别：Ⅱa，证据水平：B-NR）

22.静脉溶栓（桥接或未桥接血管内治疗）后24 h内的抗栓治疗是否存在风险尚不明确，但如若患者在未行静脉溶栓治疗前已存在并发症，抗栓可显著获益，而未给予抗栓治疗将增加严重不良结局的风险时，那么抗栓治疗是可以考虑的。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：B-NR）

23.无证据表明单次静脉推注替奈普酶（0.4 mg/kg）优于或不劣于阿替普酶，但对于神经功能轻微缺损且不伴有颅内大血管闭塞的卒中患者，可以考虑应用替奈普酶替代阿替普酶。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：B-R）

24.不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。（推荐级别：Ⅲ-无获益，证据水平：B-R）

25.距最后看起来正常时间6～16 h的急性缺血性卒中患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN及DEFUSE 3研究的其他入选标准，推荐机械取栓。（推荐级别：Ⅰ，证据水平：A）

26.距最后看起来正常时间6～24 h的急性缺血性卒中患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN研究的其他入选标准，机械取栓是合理的。（推荐级别：Ⅱa，证据水平：B-R）

27.对于机械取栓的患者，在治疗过程中及治疗结束后的24 h内将血压调整至≤180/105 mmHg是合理的。（推荐级别：Ⅱa，证据水平：B-NR）

28.对于行机械取栓并获得成功再灌注的患者，调整血压至≤180/105 mmHg可能是合理的。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：B-NR）

29.对于轻型卒中患者的二级预防，发病24 h内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷），持续用药21 d，对降低90 d内卒中复发有效。（推荐级别：Ⅱa，证据水平：B-R）

30.不推荐将替格瑞洛（代替阿司匹林）应用于轻型卒中患者的急性期治疗。（推荐级别：Ⅲ-无获益，证据水平：B-R）

31.短期抗凝治疗对非闭塞性、颅外段血管腔内血栓所致的急性缺血性卒中的有效性及安全性尚不明确。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：C-LD）

32.Xa因子拮抗剂对急性缺血性卒中的有效性及安全性尚不明确，仍需进一步临床试验证实。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：C-LD）

33.对于急性缺血性卒中患者，如伴有其他共病（如同时合并有急性冠状动脉事件、急性心功能衰竭、主动脉夹层、溶栓后出血转化或先兆子痫/子痫），早期降压治疗是有指征的，初始血压降低15%可能是安全的。（推荐级别：Ⅰ，证据水平：C-EO）

34.对于未接受静脉阿替普酶或血管内治疗的患者，如血压≥220/120 mmHg，同时不伴有其他需要紧急降压治疗的合并症，在发病初期48～72 h内启动或重新启动降压治疗的疗效是无法确定的。在卒中发作后最初24 h内将血压降低15%可能是合理的。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：C-EO）

35.如患者住院期间神经功能稳定，但血压＞140/90 mmHg，启动或重新启动降压治疗是安全的，除伴有禁忌证外，长期控制血压是合理的。（推荐级别：Ⅱa，证据水平：B-R）

36.患者开始进食、饮水或口服药物前筛查吞咽障碍是合理的，有助于识别高危误吸患者。（推荐级别：Ⅱa，证据水平：C-LD）

37.急性卒中入院后7 d内应该开始肠内饮食。（推荐级别：Ⅰ，证据水平：B-R）

38.对于吞咽功能障碍的患者，卒中早期（最初的7 d内）给予鼻胃管饮食，以及为预期会持续较长时间（＞2～3周）不能安全吞咽的患者放置经皮胃造口导管是合理的。（推荐级别：Ⅱa，证据水平：C-EO）

39.实施口腔卫生护理以降低卒中后肺炎的风险是合理的。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：B-NR）

40.对存在运动功能障碍的急性缺血性卒中患者皮下应用预防剂量的肝素（普通肝素或低分子肝素）获益尚不明确。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：A）

41.当预防性抗凝治疗时，应用预防剂量的低分子肝素相较于预防剂量普通肝素的额外获益尚不明确。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：B-R）

42.向卒中患者及其家属适时推荐姑息治疗方式是合理的。医务人员在决策过程中应该明确并以患者意愿为中心，特别是在预后中需要考虑干预方式或治疗的局限性时。（推荐级别：Ⅱa，证据水平：C-EO）

43.大面积脑梗死患者存在合并脑水肿与颅内高压的高风险，医务人员应及时与患者（如若可能）和看护人沟通治疗方案及可能出现的结局。医务人员和看护人在决策过程中应该明确并以患者意愿为中心，特别是在预后中需要考虑干预方式或治疗的局限性时。（推荐级别：Ⅰ，证据水平：C-EO）

44.对于脑水肿引起急性重度神经功能恶化的患者，采取短期中度过度通气作为一种过渡疗法（PCO2目标值30～34 mmHg）是合理的。（推荐级别：Ⅱa，证据水平：C-EO）

45.对于所有急性缺血性卒中患者，常规行MRI检查不符合成本效益原则，不推荐用于初始诊断或计划后续治疗。（推荐级别：Ⅲ-无获益，证据水平：B-NR）

46.对于某些急性缺血性卒中患者可考虑行MRI检查，以便为初步诊断或计划后续治疗提供补充信息，尽管其对结局的影响并不明确。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：C-EO）

47.对于急性颈动脉供血区非致残性缺血性卒中[改良的Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）0～2分]并适合颈动脉内膜切除或支架术的患者，应常规于入院后24 h内行无创性颈动脉血管影像学检查。（推荐级别：Ⅰ，证据水平：B-NR）

48.对于急性缺血性卒中患者，不推荐常规应用无创性影像学检查（CTA或MRA）来判断颅内动脉狭窄或闭塞并制定后续的二级预防策略。（推荐级别：Ⅲ-无获益，证据水平：无获益 A）

49.对于某些急性缺血性卒中患者，应用无创性影像学检查（CTA或MRA）判断颅内血管情况，以提供额外信息辅助制定后续的二级预防策略可能是合理的，尽管其对结局的影响尚不明确。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：C-EO）

50.急性缺血性卒中后延长心电监测时程以明确是否伴有心房颤动的临床获益尚不明确。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：B-R）

51.对于部分急性缺血性卒中患者，延长心电监测时程以获取更多信息辅助制定后续二级预防策略可能是合理的，尽管其对结局的影响尚不明确。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：C-EO）

52.不推荐对于所有急性缺血性卒中患者常规行超声心动图检查以制定后续二级预防策略，这种做法不符合成本效益原则。（推荐级别：Ⅲ-无获益，证据水平：B-NR）

53.对于部分急性缺血性卒中患者，超声心动图检查可进一步提供更多信息用以辅助制定后续二级预防策略，可能是合理的。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：B-R）

54.对于所有因动脉粥样硬化引起卒中的患者，尽管其并未服用大剂量他汀类药物，不推荐常规检测血胆固醇水平。（推荐级别：Ⅲ-无获益，证据水平：B-R）

55.对于考虑为动脉粥样硬化性缺血性卒中并已服用最佳剂量他汀类药物治疗的患者，检测血胆固醇水平可能有助于发现那些需要在门诊使用前蛋白转化酶枯草溶菌9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂治疗的患者，从而降低未来的心血管死亡、心肌梗死或卒中风险。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：B-R）

56.对于新近发生缺血性卒中的患者，不推荐常规行阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）筛查。（推荐级别：Ⅲ-无获益，证据水平：B-R）

57.对于既往接受抗血小板聚集治疗的非心源性急性缺血性卒中患者，改用华法林进行卒中二级预防是无获益的。（推荐级别：Ⅲ-无获益，证据水平：B-R）

58.对于适合他汀类药物治疗的急性缺血性卒中患者，在院内启动他汀类药物治疗是合理的。（推荐级别：Ⅱa，证据水平：C-LD）

59.对于吸烟的急性缺血性卒中患者，在院内启动高强度行为调整治疗是合理的。（推荐级别：Ⅱa，证据水平：B-R）

60.对于吸烟的急性缺血性卒中患者，可考虑于院内启动伐尼克兰药物干预。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：B-R）

61.对于吸烟的急性缺血性卒中患者，可考虑在住院期间启动药物联合行为支持的干预措施。（推荐级别：Ⅱb，证据水平：B-R）

本文转载自：SVN微信公众号：http：//mp.weixin.qq.com/s/WT2Or3MhvllKgkua3XRJmA

指南原文链接：Powers WJ，Rabinstein AA，Ackerson T，American Heart Association Stroke Council.2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke，2018 Jan 24. pii：STR.0000000000000158. doi：10.1161/STR.0000000000000158.

http：//stroke.ahajournals.org/content/