冠心病介入术后患者心脏康复的研究进展

2018-02-08李菊红李亮张秀娟李应东

中西医结合心血管病电子杂志 2017年33期

李菊红+李亮+张秀娟+李应东

【关键词】冠心病；经皮冠状动脉介入术（PCI）；心脏康复

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.33..02

随着心血管疾病患病人数的不断增加，介入医学快速发展，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成为冠脉疾病治疗的重要手段，介入治疗可以解决局部血管的狭窄问题，但也不能最终阻止动脉硬化的发生，介入术后仍有部分病例出现再狭窄，且部分患者因错误的认知及心理障碍较难获得满意疗效。因此，冠心病介入术后早期康复治疗越来越受到人们的重视，其疗效已被多个研究证实[1]。现就冠心病介入术后心脏康复的主要研究进展作一综述。

1 冠心病介入术后心脏康复的意义

经心脏康复治疗，可以有效促进PCI术后患者心脏功能的恢复，增加冠脉血流以及心功能贮量10%～30%[2]。有研究指出[3]，冠心病介入术后心脏康复可减缓动脉硬化的发展、减少再狭窄及药物使用量等。刘炜等[4]研究表明，对AMI 患者介入术后心脏康复，能够明显减少患者住院日，降低住院频率，减轻患者心理负担，增加战胜疾病的信心，整体上提高生活质量。

2 心脏康复方法及内容

2.1 运动康复

一般包括三个阶段，早期康复（术后3天内），中期康复（通常从出院或介入治疗后的3 d～4 d），恢复性康复（介入术后完成第二阶段康复运动或介入治疗一月后）。有研究指出[5]，三个阶段康复锻炼可以改善患者心功能，并随着时间及活动量的增加运动耐力逐渐提高，得出康复治疗有助于减轻患者不适症状、降低心绞痛发作频率，预防心肌梗死和冠脉再狭窄的发生。另有一选取112例PCI术后患者的研究指出，运动耐力通过心电图活动平板运动于治疗前、后进行评估，与治疗前比较，两组均有改善，但观察组改善优于对照组（P<0.05）。得出PCI术后给予心脏康复综合管理可提高患者生活质量，同样可改善其运动耐力，促使其尽早回归生活、回归社会。

临床在制定运动方案时应参考患者心功能，适宜的康复运动有助于扩张冠状动脉，增加冠脉血管血流，丰富侧支循环，增加心肌供氧量[6]；也可以改善血液供应，预防血栓形成，增加患者治疗疾病的信心，最终促进心脏康复[7]。还指出早期在康复活动时，要采取正确合理的方法，根据患者病情，严格控制活动顺序、幅度；中期康复运动后应达到微出汗、呼吸次数稍增加，患者微微劳累感而无不适，运动前应先做一些准备活动，避免引起肌肉紧张

痉挛[6]。

2.2 健康教育

2.2.1 自我管理

多个研究显示，不良健康行为可导致急性心血管事件的不断发生[8]。自我管理是一种新型慢性病管理模式，强调患者自我健康管理，发挥主观能动性，增强治疗疾病的信心。有文献报道：自身管理模式的开展有助于提高患者的生活质量，利于疾病康复[9]。另有对100例冠心病PCI术后患者的研究[10]，得出规范化的自我管理模式干预有助于冠心病PCI术后出院患者形成良好的行为方式、减少危险因素，降低心血管不良事件的发生，促进心脏康复，改善患者的预后。

2.2.2 自助式心脏康复

自助式心脏康复是一种简单的院外心脏康复形式，对患者进行定期的个体化针对性的教育，有助于控制冠心病患者的危险因素，形成健康的生活方式，促进心脏侧枝循环的建立，增加冠脉血流，进而提高心肌收缩力。一项选取136例AMI 患者的研究[11]指出，自助式心臟康复的患者较常规治疗组，焦虑抑郁的心理状态明显改善，运动时间延长，生活方式更加健康，胸部不适明显缓解，看门诊率及再入院率显著降低，从各方面提高了AMI患者的康复效果。另一项选取112例PCI术后自助式心脏康复的研究[12]指出，患者康复运动治疗后在体重指数、收缩压、舒张压方面，有显著性差异（P<0.05）；心率、空腹血糖方面较对照组有极显著差异（P<0.001），较对照组均明显改善。验证了自助式心脏康复能够降低冠心病可逆的危险因素，对介入治疗后患者的生命质量有明显的改善作用，值得临床推广使用。

2.2.3 心理干预

有研究发现介入治疗后，存在焦虑或焦虑状态的患者有48.39%，存在抑郁或抑郁状态的患者有38.31%，极大的影响了患者生活质量。在心脏介入手术前后予心理干预治疗，可使焦虑发生率下降31.3%，抑郁发生率降低18.7%，心理干预使患者的心理状态得到改善，进而促进心脏康复[13]。一项研究[14]得出PCI术患者血清内皮素-1（ET-1）及人纤溶酶原激活物抑制因-1（PAI-1）水平明显高于非介入治疗的冠心病患者，且PCI术后合并焦虑抑郁患者血清ET-1、PAI-1浓度明显高于PCI术后没有焦虑抑郁的患者。在病理状态下，ET-1表达异常，可损伤血管内皮，促使疾病的发生，PAI-1含量的增加与血栓事件的发生呈正相关，可增加心血管事件[15]。相关文献指出[16]，对患者进行针对性心理健康教育，不良情绪的疏导、有助于改善患者心理状态，促进机体康复。

2.2.4 认知行为疗法

认知行为治疗是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变病人不良认知的心理治疗方法的总称[17]。由于病人对冠心病介术了解程度不够和认识偏差，常产生焦虑等心理问题，有一600例PCI术患者的研究[18]指出，通过访谈、观察、说理和健康教育的形式，运用认知行为技术来改变患者不良认知，与病人进行交流沟通，最终得出，患者焦虑情绪明显改善，心绞痛发生次数、持续时间、硝酸甘油消耗量以及心脏事件的发生率也显著降低，认知行为干预可明显改善病人的焦虑情绪，提高生活质量。另有一选取PCI术后54 例非心源性胸痛患者的研究[19]显示，病人在认知行为治疗后，其Zung焦虑、抑郁自评及汉密顿焦虑、抑郁量表得分均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），得出认知行为干预可有效改善PCI术后非心源性胸痛（NCCP）病人焦虑、抑郁状态。endprint

2.2.5 药物指导

冠心病指南均强调，充分利用有循证证据的二级预防药物是改善冠心病患者预后的有效措施。介入术后应规律服用抗血小板、降脂、抗心绞痛药。共识”提出，坚持二级预防用药，则医生应根据患者个体化调整用药剂量，包括注意药物不良反应，教育患者按时服药，及时根据患者的心理、生理及经济问题，适当调整治疗方案，从而提高用药的依从性[20]。目前有充分循证证据的二级预防用药包括：抗血小板药物、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物。

3 小结

冠心病PCI手术具有疗效快、治疗时间短、风险低等特点，是一种有效的治疗手段之一，已成为冠心病的主要治疗方式，但患者远期预后并非十分理想，术后心脏康复显得尤为重要。

通过运动康复及心理干预，可增加临床疗效，有效提高患者对疾病的认知程度，改善生活质量，使患者早日回归社会、工作和家庭[21]。同时教育患者更好地对动脉硬化危险因素如体重、血糖、血脂、高血压、吸烟等的控制；心理健康指导，改善了神经系统调节功能、增加战胜疾病的信心，使患者积极的配合治疗[22]。有研究[23]表明，心肌梗死患者心脏康复治疗后，总病死率下降24%，冠心病意外再发作的危险降低20%，其机制与心血管危险因素的改善密切相关。

综上所述，冠心病介入术后患者心脏康复有利于患者预后，减少、预防并发症及再狭窄的发生，康复时要根据患者自身特点及病情严格控制运動量，进行针对性的教育，以增强患者依从性及增加疗效，消除各种不利心理因素和负性情绪，减轻患者心理负担，增强战胜疾病的信心。

参考文献

[1] 李琪琳，杜金行.冠心病介入术后康复治疗研究进展.中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（1）：105-106.

[2] NE，Ehrhardt JK，Urband C，et al.Effect of body mass index on range of motion and manipulation after total knee arthroplast[J].J Arthro-plasty，2011，26（8）：1194-7.

[3] 拜芳芳，李保，朱利军.经皮冠状动脉介入术后患者心脏康复的现状和展望[J].中国临床保健杂志，2015；18（5）：548-51.

[4] 刘炜，邱服斌.急诊冠脉内支架植入术后患者早期实施康复训练的影响[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（83）：47-48.

[5] 张志勇.冠心病患者PCI术后康复治疗的意义探讨[J]. 中国实用医药，2010，5（30）：5-6.

[6] Levine GN，Bates ER，Blankenship JC，et al.2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention[J]. Catheterization & Cardiovascular Interventions，2013，82（4）：266-355.

[7] Hambrecht R，Wahher C，Mobius-Winkler S，et al.Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stablecoronary artery disease：A randomized tria1[J].Circulation，2004，109：1371-1378.

[8] 朱小芬.心理护理干预对冠心病患者负性情绪的临床分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2014，01（02）：187-8.

[9] 杜世正，袁长蓉.走出自我管理的认识误区[J].护理研究.2009.23（32）：2924-2925.

[10] 刘华玲，黄雪嘉，赵惠芬.自我管理模式在冠心病PCI术后出院患者心脏康复中的应用[J].心血管病防治知识（学术版），2016，（07）：59-61.

[11] 高丽，李峥，Arthur D，等.心肌梗死患者院外自助式心脏康复的效果研究[J].中华护理杂志，2008；43（5）：392-6.

[12] 李云，袁丽华，周云英，黄颖梅.自助式心脏康复护理对提高冠心病介入治疗后患者生命质量的效果观察[J].现代诊断与治疗，2015，26（18）：4297-4298.

[13] 陈娓，李予文，娄百玉，等.冠心病介入治疗患者情绪障碍及心理干预研究[J].中国行为医学科学，2004，13（2）：163-164.

[14] 黄阳霞，陈小平，李润琴，李建华，宋军锋. PCI术后合并焦虑抑郁对患者内皮功能及纤溶活性的影响[J]. 中国医疗前沿，2011，6（18）：1-2.

[15] 姚乾坤，杨红，任燕，等.临床痊愈的抑郁症患者生命质量及影响因素的研究[J].中华行为医学与脑科学杂志，2010，19（2）：127-129.

[16] 姜红梅，陈文强.老年冠心病心衰患者运动康复治疗中心理干预的临床意义[J].山东大学学报（医学版），2014，52（4）：85-8.

[17] Sadock BJ，Sadock VA.Pocket handbookof clinical psychiatry[M].3rd ed.NewYork： Oxford University Press， 2001：324-334.

[18] 秦发伟，解晨，杨丽娟，李文慧，刘轶平，金琳.认知行为干预在经皮冠状动脉介入治疗前后焦虑病人中的应用[J].护理研究，2007，（23）：2086-2087.

[19] 杨红雨，孔咏梅，闫娟娟，蔡小菲，梁丽芬，拜芳芳.认知行为治疗对PCI术后非心源性胸痛病人焦虑、抑郁的疗效分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（07）：775-777.