炎症性肠病与中医健脾治则

江 山

（常熟市第一人民医院中医科，江苏 常熟 215500）

1 炎症性肠病起病关及肾脾 尤重在脾

炎症性肠病（IBD）是一种病因不清的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），溃疡性结肠炎是结肠黏膜层和黏膜下层连续性炎症，通常先累及直肠，逐渐向全结肠蔓延。克罗恩病为可累及全消化道的肉芽肿性炎症，非连续性，最常累及部位为末端回肠、结肠和肛周。据我国炎症性肠病协作组调查，我国炎症性肠病发病率男性高于女性，青春后期或成年初期是炎症性肠病主要的发病年龄段。临床表现以腹部症状为主，包括腹泻、便血、腹痛、里急后重、腹块、肛门症状、恶心、呕吐、食欲缺乏等[1]。明代张景岳在《景岳全书·卷二十四·泄泻》里说到“泄泻之本，无不由于脾胃”。根据病位以及本病的主要症状，炎症性肠病归于中医脾胃病范畴，依据具体症状分别归于中医内科的腹痛、腹泻、血证-便血、痢疾、肠澼、癥瘕积聚、痞满、呕吐、厌食等病证。

目前本病的病因与发病机制尚未完全明确，主要包括遗传、感染、环境和免疫因素等，其中黏膜免疫异常在持续肠道炎症发病中起着重要作用。肠道黏膜免疫反应异常激活是导致炎症性肠病肠道炎症持续性发生、发展和转归的直接因素[1]。参与免疫炎症的介质十分复杂，炎症致病因子和信息传递尚有待进一步探讨。可见，第一，免疫异常是本病发病的直接因素，而免疫异常在中医病因学里，阐释为由于患者的“本虚”“正气不足”，同时又感邪气侵犯，如外感六淫或内生七情或特殊外邪，造成脏腑气血经络的功能紊乱，从而出现多种多样复杂而特殊的临床症状。“正气不足”是发病的内在依据，外邪只有在正气亏虚的情况下才能乘虚而入造成疾病，所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。第二，其病因复杂，目前认为与发病密切相关的因素包括遗传、感染、环境和免疫等，可见本病与先后天的关系都十分密切。以脏腑功能的代表概况而言，即与中医的“肾”“脾”功能关系密切。下面分而析之。

肾为先天之本，人体物质和功能之“根”，是人体元阴元阳之根本，先天之精的主导和存储之官，主封藏，与父母双方的禀质、母亲怀孕时的环境和健康情况、胎体在宫内的发育情况等密切相关，故其对于病因病机意义，更多是“追溯”性质的；其对治则的指导，又分为温补肾阳、滋补肾阴、平补肾气、填补肾精等，“补肾”是中医辨证中治疗“诸虚”证的最根本纲领。

而脾为后天之本，仓廪之官，主水谷精微的摄入和吸收以及运布，人靠“五谷为养”，脾与人体目前的生理、病理情况息息相关，直接影响和决定着本病目前的病因和病机状况。同时，相对肾而言，脾也更易受到环境、情绪等因素的影响：脾属土，温厚中和，而肝为风阳之脏，肝气易过亢克伐脾土，临床见于肝气亢盛而克伐脾土证；脾气有运化水湿功能，若脾气不旺，或肾虚而水液泛滥，则可阻碍脾的运化，临床见肾水反侮脾土证；火为土之母，火不足则土失温养，火过亢则移于脾，临床见心脾火炽证、脾肾阳虚证；土能生金，金气不旺则暗耗母气，子病及母，临床见肺脾两虚证。脾既然容易受他脏影响，便也利于我们通过对他脏的调理而影响和治疗脾之疾病。相对肾之“元阴元阳”而言，脾作为“后天之本”更易受目前治疗情况的影响而发生变化，是中医临床辨证治疗中更易得到掌控的因素。张景岳在《先天后天论》中说：“后天培养者寿者更寿，后天斫削者夭者更夭”“若以人之作用而言，则先天之强者不可恃，恃则并失其强矣；先天之弱者当知慎，慎则人能胜天矣。”[2]《中兴论》中他也指出：“若后天之道，则参赞有权，人力居多矣。”[2]而脾尤其是“脾气”是中医理论说的后天之本的代表。从这一角度言，强健后天脾气控制着很多疾病治疗的主动权，张景岳的论述为我们临床重视补益及保养后天脾气的治疗原则增加了佐证。

可见，“脾”名为五脏之一，实是人体后天物质基础和体质情况的代表。又因脾胃为表里之脏腑，足太阴脾经与足太阴胃经、手阳明大肠经的经气相接；大肠作为六腑属金，而小肠属火，脾土既能生金，又为火之子可以耗火又可以助火；脾土与作为“厥阴风木”的肝胆关系亦密切，所以脾在中医消化系疾病治疗中的重要性不言而喻。综上，“脾虚”是临床消化系疾病可以详细阐释以及应当非常重视的病机，“健脾”应作为炎症性肠病的辨证论治中基本和最重要的治疗原则，始终贯彻于治疗的全过程。

2 炎症性肠病治疗重在健脾 健脾重在平补

在临床的观察、实践和思考中，深感健脾的方法以平补、重用性质平和的健脾药物、贵在坚持、长期调理。

2.1 平补 炎症性肠病中，溃疡性结肠炎多见便血，归于中医的“血证”，活动期患者常常出血明显增加，急至门诊求诊。中医的“血证”，为血不循经，逸出脉外，起病急者大多因血热引起，因血遇热则行，遇寒则凝，故治疗时多用止血和清热散瘀的药物，本病也不例外，辨证大多兼大肠湿热，还佐以燥湿。但本病属本虚证，为脾虚统血功能异常，虚证当补，以治其本，否则凉药易遏脾，重伤脾胃，反而不利于本虚证的恢复。一方面，“急则治其标”，另一方面，“治病必求于本”，亟需补脾，用平补为妥。慎用温补药物。以免温热动血，加剧出血。同时，治血不离调肝，因肝藏血，肝火肝风都易动血，故溃疡性结肠炎患者的治疗在健脾的同时还需重视疏肝、养血、柔肝，溃疡性结肠炎患者临床的确多见情绪紧张、思虑过度的表现，与病机相符合。

又如克罗恩病，症状变化多样，严重者出现肠梗阻及肠穿孔等急腹症，此为本虚更甚的表现，说明脾虚的同时肾虚病机亦关系密切，故治疗时除了运用补脾药物，还应重视益肾固本培元，但同样慎用温燥之品以免伤阴动血加重症状，而应以平补为宜。临床性质较为温和的平补脾肾的药物常用生山药、炒山药、炒白术、茯苓、莲子肉、白扁豆，还包括视情况调剂量的黄芪、炙甘草、益智仁、黄精等。注意两点，第一，有热像亦当小心使用寒凉之品，中病即止，否则易伤阳气加重本虚之证；第二，慎用温燥，肾以温为补，脾以养为补，但炎症性肠病患者温肾慎用燥烈动阳之品，而贵在平和以养脾气，以应脾“中和之脏”的生理特点。

2.2 重用性质平和的健脾药物 虽然强调“平补”，但炎症性肠病患者在临床上往往因病情漫长，造成脾气大虚，需要及时有效地健脾以挽病情，临床可采用重用健脾药物之剂量的补脾法。张锡纯先生之经验：“恒择对症之药，重用一味，恒能挽回急重之病，且得以验药力之实际。”3]他提出山药系救济之大药，“山药宜生者煮汁饮之，不可炒用，否则服之无效”“生用则药力浑全”[3]。重用生山药是张锡纯先生的特色，“专药重用”是也，意在功专力宏。山药为薯蓣科植物薯蓣的干燥根茎，性味甘，平，归脾、肺、肾经，功能补脾养胃，生津益肺，补肾涩精。主治脾虚泄泻、久痢、虚劳咳嗽、消渴、遗精带下[4]。

现代研究发现山药富含多糖，可调节免疫系统的功能，山药的磷脂成分主要为磷脂酰胆碱，具有提高免疫功能的作用，因此山药能调整患者免疫状态。山药能抑制正常大鼠胃排空运动和肠推进作用，有缓解肠管平滑肌痉挛及对抗神经介质的作用，还能增强小肠吸收功能，或许与缓解炎症性肠病患者的腹痛、腹泻等症状的作用相关。但对胆汁分泌及胃液分泌均无明显影响，佐证其性味平和。山药中所含尿囊素能修复上皮组织，促进皮肤溃疡面和伤口愈合，具有生肌作用[5]，因此对炎症性肠病患者肠黏膜的修复有帮助作用。

临床可取其精神，以山药以及其他健脾药物大剂量使用。此外，张锡纯先生主张衷中参西，中西药物合用各取其长，临床亦适用于炎症性肠病的治疗。

同时，因选用的是性质平和的健脾药味，剂量加大仍然安全；药材平和，药剂对肠胃的可能产生的刺激亦小。

2.3 贵在坚持 长期调理 溃疡性结肠炎和克罗恩病均为与免疫相关的慢性非特异性肠道炎症性疾病，病史长，病势缠绵，易复发，易加重，易受饮食、情绪、气候、环境等因素影响，因此在缓解期的治疗不能遽就，而须长期调理，缓图疗效。山药、黄芪、白术、黄精等药物都可长期入丸剂服用，或做成食补方，长期服用。

3 典型医案

患者俞某某，女，33岁。因“确诊溃疡性结肠炎3年，黏液血便1周”于2016年2月至中医消化门诊就诊。

患者面色萎黄，气短乏力，体型消瘦，3年前因腹痛伴黏液脓血便至外院就诊，查肠镜提示溃疡性结肠炎，后长期服用美沙拉嗪肠溶片0.25 g，1~2片，每日3次，口服，维持治疗，平时无血便。1月前复查肠镜提示直乙结肠炎。此次发病前有情绪激动史，此次发病以来患者大便带鲜血，并有不消化食物残渣，每日3次，脐周腹痛时作，无发热，无呕吐，胃纳稍差，夜寐差。舌淡伴齿痕，苔白腻，脉弦细。已婚已育，育有1女5岁，夫妻关系和睦，月经周期正常，经量偏多，无痛经。无其他慢性疾病病史。

根据既往病史及治疗史，患者诊断明确，考虑溃疡性结肠炎、慢性复发型、轻至中度。中医诊断考虑为血证、便血、脾虚肝郁证，治疗以健脾益气、补益气血、疏肝解郁。方用参苓白术散合逍遥散加减。

药用：炒山药15 g，生山药15 g，炒白术15 g，白扁豆15 g，薏苡仁30 g，砂仁5 g，生党参15 g，陈皮5 g，莲子肉10 g，柴胡10 g，当归10 g，炒白芍15 g，茯苓10 g，炙鸡内金10 g，炒麦芽10 g，白及10 g，仙鹤草15 g，败酱草15 g，生蒲黄15 g，藿香10 g。7剂水煎服，日2次。美沙拉嗪肠溶片加量至0.25 g，3片，每日3次，口服。并嘱患者调适情绪。

患者1周后复诊，诉便血明显减轻，腹痛发作次数减少，乏力减轻，心情较前舒畅。续服药物，半月后血便基本消失，予去止血药物，以平和理脾之剂续服，后患者病情平稳长期门诊调理，美沙拉嗪缓慢减量至原剂量，中药逐渐加用阿胶珠、炙黄芪、生党参、枣仁等益气血健脾胃助眠之品，面色较前红润，体重稍增。

后患者曾因贪食糯米团子两枚而致黏液血便复发1次，至门诊就诊，遽以保和丸合枳实导滞丸加止血及健脾药物投之，待症状缓解后继续予平和健脾药物长期口服调理，并以益生菌口服调整肠道菌群，嘱患者注意调节情绪、保暖、饮食合宜、防止过劳等，至今一般情况平稳，未再复发。

[1]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[2]张景岳.景岳全书[M].太原：山西科学技术出版社，2006:12.

[3]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄：河北人民出版社，1974.

[4]江苏新医学院.中药大辞典(上册)[M].上海:上海科学技术出版社，1994：166.

[5]赵彦青，王爱凤.山药的药理研究进展[J].中医研究，2000，13（5）：49-51.