糖尿病肾病的中医病机及用药

韩世辉

（北京王府中西医结合医院肾病科，北京 102200）

糖尿病肾病 (DN)发病率很高，是糖尿病患者最重要的并发症之一，已经成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于肾小球肾炎。蛋白尿是其主要临床表现，大于500 mg/d即进入临床糖尿病肾病期，约30%病人可出现肾病综合征。很多患者长期处于2000~3000 mg/d的蛋白尿水平，蛋白尿反复性、顽固性是其显著的临床特点。西医以控制血糖、降压调脂等对症处理为主，中医以整体辨证用药为主要治疗方式。然而，在临床实践中，DN蛋白尿依然很难控制，经过长期临床探索，运用中医阴阳五行生克制化学说组方遣药治疗DN蛋白尿，在迅速降低蛋白尿的践行中，获得一些效益。以下本文简要阐述了有关糖尿病及糖尿病肾病中医病机新的梳理认知。

1 阴阳五行合五脏升降简述

经云：“地气上为云，天气下为雨”[1]。在人体，肺气肃降，将心火能量潜藏于肾水脾土中；肝气升发，提肾水真阴光耀于心君之位。故知：火以收敛为用，水土以生发显能，诚是阳降阴生之谓也。真阳不降，水土化为阴火，此郁热所生之由，真阴不生，木火无所依托，此寒凉内伏之源。左升右降，升者，肝木之欲，降者，肺金之使。升其真阴，降其真阳。真阴之水，含于肝木，而显发心火；真阳之火，摄于肺金，而藏匿肾水。阴阳变化，相生相克，其本为土，其用水火，其径金木。乃知病变有三，本也，用也，升降出入也。

2 2型糖尿病的中医病机

真阳不降，阴火内生，肺气不降，风木克土，是2型糖尿病的基本中医病机。其胰岛素抵抗为肺脾统摄无权，胰岛素生成不足为风克脾土，五体病机为本，本在皮肉，为营卫失权，标为风热内伤。真阳不降有三：真阳化火，真阳生成不足，真阳潜藏障碍。阴火内生，其病有三：上烁肺金，中消脾土，下耗肾水。真阳化火，病在肝胆，真阳不足，病在心肾，真阳潜藏障碍，病在脾肺。阴火内生，病在肝脾肾。概而言之木火无制，金水不生。

3 糖尿病肾病的基本病机

糖尿病并发症之糖尿病肾病，在蛋白尿期，初期，肝木克脾土，脾土克肾水；中期，脾肾不藏。血肌酐升高，初期，浊阴不降；中期，浊阴泛滥；晚期，心肾衰败。本在任督，真精受伤，标在浊毒，内伏手足少阴。其病传变，本在脾肾水土相克，标在后天藏纳失司。

4 五味生成五脏功能

五气者，寒热温凉平，五体者，皮肉筋骨脉，五味者酸苦甘辛咸。脉秉火气而生，苦味成其体，咸味成其用，以甘养之，辛行之，酸收之；皮秉凉气而生，辛味成其体，苦味成其用，以甘养之，咸味藏之，酸味行其令；肉秉中平而生，甘味成其体，咸味成其用，酸味成其功，以苦降之，以辛升之；筋秉温气而生，酸味成其体，甘味成其用，辛散之，咸养之，苦达之；骨秉寒气而生，咸味成其体，苦味成其用，甘味奏其功，辛养之，酸泄之。五行各有五变，六气各有六变，五脏二十五，六腑三十六，气味法药，药变法机，断病来去，生克顺逆，以此为准绳。肾病在脉，火气失职，反克水火，土气不萌，肝木不升，肺金不敛，志气乃伤，魂魄不用是矣。本在肾水真阴，标在土木不养。

5 中医治法及用药

蛋白尿初期，局部以平肝和营、驱风镇阴为治，整体则辨证审知，令水火土政令复原，中期以健脾肾藏摄为要，整体补母泻子，并以甘药平调阴阳。黄连、牡丹皮、生牡蛎、红花组合调脉之生气、驱脉之病邪，辅以菊花，为常要，各以四诊之察，佐伍加减；以地骨皮、鳖甲散邪火之患，以墨旱莲、女贞子、天冬、地黄复元阴之败，以诃子、山萸肉收精之漏，以蒲公英、黄柏通肾之使，并坚阴之固。漏之直接因素，是气不能固摄，气伤源于精伤，精伤根于内火邪风，泻火祛风之治，定当与补气固摄并重，否则，大量蛋白尿很难改善。肾病形成，浊毒潜伏肾水是诱因，其毒不发露而深植于精髓筋肉血脉，糖尿病之内火横风引动，相合为患，导致肾脏损伤。因此，解毒是治疗原则之一，常用佐以菊花、金银花、蒲公英、玄参等药物，且可以制温药之燥性。肾衰竭阶段，可以用中药延缓肾衰，具体治法是养心、疏肝、健脾、补肾、清肺、活血、降逆、通经理气，以上诸发并施，起到平调阴阳、延年益寿之功。

司天之气，风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之[2]。风火内侵，首审在气在血，在气以竹叶、石膏，在血则牡丹、菊花，酸敛则诃子、白芍。内热伤于脾肉，治则分二：石斛、葛根清热解肌，本虚分寒热，寒则桂枝、白术温阳健脾，热则白芍、地黄、黄连、地骨皮散火滋阴；标分气血，血以玄参、鳖甲、菊花凉血散热，气以麦冬、石斛、柴胡、蒲公英解肌润燥。若乃水火不济，湿热蕴结，湿重以苍白术，一则健脾化湿，一则运脾燥湿，必当佐以陈皮、茯苓、薏苡仁、黄芩、黄连。热重于湿，局部以黄连、黄芩为君，佐以化湿之品。痰成而半夏、瓜蒌、竹茹，分寒热而遣之，气阻而柴胡、枳壳、香附、砂仁，察轻重以定分量。此中焦肝脾之药，简约述之，无非肝风为患，脾土受伤。若中焦无症状，此内风暗损，风生于气，气生于胃，治以平胃祛风，用蒲公英解食火散热湿，而黄精消邪风之欲，石斛、白芍救脾阴之伤，是谓风和而复水火之正化。风火内蕴于中焦，按脉以查病势之顺逆，关脉阴阳，沉短涩细为阴，浮大滑实为阳，阴则内损，阳则外耗，阴难治，阳可逆。

脾土克肾水，初期，驱邪为首务，解毒祛风、渗湿通脉、清伏热化痰结是基本用药指导。经云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”[3]。下焦丹田为能量转化之枢纽，谷生血，血生精，精生髓，物质与能量呈现由低级到高级的进化，这个先天的变化顺序便是在丹田完成，此即是下焦的功能。渎是分断水火之意，清阳升上，浊阴潜藏，火性上，水性下，是五脏动力之源，一身阴阳之始，升降之肇基，出入之司令。糖尿病肾损伤，本在于浊毒内蕴，标在于邪风内耗，是下焦足少阴内损所致，久之，则精血髓生化机能下降，此足少阴传变于冲任经脉，致丹田受损。可知，到了肾衰竭阶段，出现精血衰败，补丹田髓海是治疗的基本原则。常当以诃子、熟地黄、牡蛎、天冬、黄芪、人参、鹿茸、龟甲，能固丹田益精血。

6 展望

糖尿病肾病蛋白尿的产生，往往是糖尿病这一疾病经历很多年的发展的结果。《神农本草经》云：“病势已过，命将难全”。从临床实践看，到了临床糖尿病肾病期，蛋白尿极难转阴，因此，早期用药防治是最重要的。而到了临床糖尿病肾病期，中医药治疗的经验目前缺乏大样本、长时间的研究证据，一方面中医辨证治疗个体化特点突出，另一方面中医病机的标准未能统一，进行深入研究的可操作性受到限制。本文对病机进行探讨，期许个体治疗突破的可能，愿同仁共勉。

[1]南京中医学院医经教研组.黄帝内经素问译释·阴阳应象大论[M].上海：上海科技出版社，1959：21.

[2]南京中医学院医经教研组.黄帝内经素问译释·至真要大论[M].上海：上海科技出版社，1959：124.

[3]南京中医学院医经教研组.黄帝内经素问译释·灵兰秘典论[M].上海：上海科技出版社，1959：30.