行气化瘀法治疗癌性疼痛※

2018-02-08芃袁苗马纯政

中国中医药现代远程教育 2018年2期

吴芃袁苗马纯政

（1 河南中医药大学中医内科学硕士研究生2015级，河南郑州 450000；2 河南省中医院肿瘤科，河南郑州 450002）

癌性疼痛一般是指因癌症直接引发或由癌症相关因素所导致的疼痛，是癌症患者病情发展中最常见的症状之一。恶性肿瘤晚期患者疼痛的发生率为60%~80%，其中重度疼痛约占1/3[1]。癌性疼痛如得不到有效缓解，患者将出现乏力、抑郁、焦虑、食欲不振等症状，既增加心理负担，亦严重影响患者的生活质量，加剧临床症状[2]。因此，最大程度地控制癌痛、减轻患者痛苦已成为恶性肿瘤治疗的重要内容之一。目前西医治疗癌性疼痛主要应用非甾体抗炎药以及阿片类止痛药，此类药物需长期应用，不可避免地存在成瘾性、幻觉、恶心呕吐、便秘等不良反应。中医药综合治疗癌性疼痛具有独特的优势，在整体观念、辨证论治的理论指导下，可有效缓解疼痛，提高患者生存质量，并减少西药镇痛剂的毒副作用，有较好的治疗效果。

1 癌性疼痛的认识

癌性疼痛在中医学中称为癌瘤痛，是瘤毒之邪侵袭经络或瘤体阻滞气血经络导致机体的局部疼痛[3]，属于痛证的范畴。古代中医学文献中有大量关于癌痛的记载。如《肘后备急方》云：“治痤暴症，腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不治之，百日死”。《黄帝内经》谓“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项”。《外科正宗》云:“忧郁伤肝，思虑伤脾……致经络痞惫，聚结成核……日后肿如堆粟，或如复碗，色紫气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，高者若泛莲，疼痛连心”。表明癌痛严重影响肿瘤患者的生存质量及身心状况。

2 病机及治法分析

痛证的病机不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”。正如《素问·举痛论》所言：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。说明气滞、血瘀、痰浊等病理因素导致气血运行不畅，脏腑经络阻滞不通引发疼痛，即所谓“不通则痛”。《素问·脏气法时论说》谓：“虚则胸中痛，大腹小腹痛”，是指气血不足，不能濡养机体而致痛，称为“不荣则痛”。

癌痛的病理因素有虚、痰、瘀、毒等，机体长期受外感六淫邪毒、内伤七情、饮食劳倦等各种病因作用，脏腑功能失调，气血阴阳失和，阻滞经络，瘀血、痰浊内生，邪毒留滞，积聚日久，化生瘤体，瘤体滞气碍血或直接侵犯经络，导致持久、剧烈的疼痛。笔者认为，不荣和不通均有郁滞之意。所谓“不荣则痛”亦是不通的另一种形式：气血亏虚，失其流利濡润之性，气不足则推动无力，血不足则失于滑润，造成整体不荣、局部不通的生理状态，故而引发疼痛。且癌痛多表现为胀痛或刺痛，局部肿块，疼痛部位固定不移、拒按，夜间痛甚，多为气滞血瘀之象。正如《诸病源候论》载：“积者阴气，五脏所生，其痛不离其部，故上下有所穷已。”《血证论》亦云：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵气之往来，故滞碍而痛”。因此，气滞血瘀、脏腑经络不通为癌痛的主要病机，可归于气血的病变，治疗当以行气化瘀为要。

3 方药选择及应用

笔者常用血府逐瘀汤化裁，组方包括：延胡索、当归、川芎、赤芍、郁金、蜂房、刺猬皮、壁虎、甘草。全方以行气化瘀止痛为理论基础，其中延胡索活血理气止痛以为君药；川芎行气开郁，活血止痛，主行气，当归活血化瘀止痛，主活血养血，二者助君药活血行气共为臣药；赤芍祛瘀止痛，郁金理气止痛，刺猬皮降气定痛，蜂房祛风止痛，壁虎散结活络，共为佐药；甘草调和诸药以为使。诸药合用，共奏行气散结、化瘀止痛之功。

延胡索辛散温通，归脾、肝经，《本草纲目》言:“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”[4]现代药理研究指出延胡索具有镇痛、镇静、抗阿片类药物成瘾的功效[5]。赤芍苦寒，归肝经，《神农本草经》曰:“芍药主邪气腹痛，除血痹，止痛。”现代研究表明芍药具有镇痛、抗癌作用[6]。蜂房作为风药，有辛、散、蹿、动、透等特性，与行气化瘀之药配伍，可助气行血通滞，气行则血行，既无再度成瘀之血，又无滞结之气。刺猬皮性味苦、平，归胃、大肠经，具有较好的化瘀止血、行气止痛之功效。本草记载：“味苦平。主五痔阴蚀下血，赤白五色，血汁不止，阴肿痛引腰背，酒煮杀之。生川谷。”壁虎入药始载于《新修本草》，《四川中药志》谓其“驱风，破血积包块，治肿瘤”，性味咸寒，药性平和，是消散气血凝结之佳品。

临床用药应根据患者病情做适当调整，需观其脉证，四诊合参，辨证施治，随症加减：灼痛，口干，大便干，舌红苔黄，热毒郁结者可加黄芩、山豆根、栀子、重楼等清热解毒之品；刺痛明显，伴见舌质紫黯、舌底脉络迂曲，血瘀尤甚者，可加三七、莪术等活血药；疼痛遇冷加重，舌质淡、苔白，寒邪凝滞之象者，可配伍干姜、鹿角胶、吴茱萸等，温通散寒以治寒凝；多有闷痛，舌苔厚腻，舌体胖大，痰浊阻滞者，可选用清半夏、浙贝母、天南星等化痰散结之品；虚象明显者可适当配伍补益药物，如气虚者加黄芪、党参、红参等，血虚者加阿胶、鹿角胶等。

4 医案举隅

张某，男，85岁。2014年确诊为肝内胆管细胞癌，行介入治疗。2016年5月出现间断胸痛，至肿瘤医院检查CT提示：胸壁及脊柱旁复发转移，遂行碘125粒子植入放疗，治疗后胸背部仍疼痛，肌注杜冷丁可暂时缓解，但考虑其成瘾性及副作用，遂于2016年7月来诊。症见：胸背疼痛，腹部胀满，乏力，纳食欠佳，舌质暗红，苔薄白，脉弦。方药：人参10 g，炒白术12 g，茯苓12 g，蛇莓10 g，半枝莲12 g，赤芍9 g，鸡内金12 g，炙甘草6 g，生姜6 g，当归10 g，郁金12 g，川芎10 g，蜂房12 g，延胡索15 g，刺猬皮6 g，壁虎10 g，煅瓦楞子30 g，木香6 g（后下）。

二诊：患者服药2周后疼痛较前缓解，腹胀症状好转，纳食可，便秘，小便可，舌质暗，苔薄白，脉沉弦。处方：上方去煅瓦楞子、木香，加炒决明子15 g。

三诊：患者诉疼痛缓解，加蛇六谷9 g，远志10 g，酸枣仁10 g。服药至今，疼痛控制较好，病情相对稳定。

按：肝内胆管细胞癌多由肝郁气滞，气滞血瘀，结而成积。本病病位在肝，气滞血瘀为其疼痛主要病机，邪气郁滞则有胸背疼痛、腹胀，然肿瘤病根经久，阴阳失衡、脏腑失调，故有乏力等正气亏虚之象，“见肝之病，知肝传脾”，肝木乘犯脾土则出现纳少等症状，治疗当行气化瘀兼益气扶正健脾，方取四君子与止痛方加减，酌情加半枝莲、蛇莓、蛇六谷等解毒散结之品，此方温清并行，虚实兼顾，攻补兼施，顺接阴阳，故能达到较好治疗效果。