冉青珍主任医师运用归脾汤治疗产后恶露不绝经验※

陈燕妮冉青珍

（1 广州中医药大学研究生院，广东 广州 510000；2 广东省中医院妇科，广东 广州 510120）

冉青珍主任为国医大师路志正及国家级名老中医李维贤学术继承人，广东省中医院妇科主任医师，医学博士，从事中医妇科临床近20年，擅长运用中医药治疗妇科疾病。现将冉青珍主任运用归脾汤治疗产后恶露不绝的经验介绍如下。

1 恶露不绝

恶露是指产后从阴道排出的余血浊液，产后血性恶露持续10天以上者，称为产后恶露不绝[1]。相当于西医学的晚期产后出血，西医认为主要为子宫复旧不全、胎盘胎膜残留等造成。西医治疗主要包括抗感染治疗、子宫收缩药物加强子宫收缩、清宫术清除残留的胎盘、胎膜、蜕膜以及经皮子宫动脉造影和栓塞术等治疗措施[2]。研究表明[3]，中医药治疗产后恶露不绝具有其独到的优势。中医古籍对产后恶露不绝的记述甚多，其中治疗产后恶露不绝多以“祛瘀”为大法。如《成方便读》曰:“夫产后气血大虚，固当培补，然有败血不祛，则新血亦无由而生，故见腹中疼痛等证，又不可不以祛瘀为首务也。”因此，后世医家治疗产后恶露不绝多从瘀论治。多数医家[4-5]认为恶露乃新产后余血浊液，此血为旧血，又名恶血，属离经之血，此瘀血不去，则新血妄行，对机体百害而无一利，故恶露宜畅不宜滞，宜去不宜留。故治以祛瘀为主，其中以生化汤为常规用方。正如《女科秘要》有言：“产后诸症，但以生化汤为君，其余不过随证加减而已”。

冉主任通过临床观察，认为产后恶露不绝以虚损为主要病机的并不少见。妇产时耗伤气血，中气受损，冲任不固，加之孕妇产后思虑过度，心血暗耗，脾气受损，气血生化不足，血不养心，心神失养致心脾两虚，不能统摄，血溢脉外，发为恶露淋漓不止。产后恶露不绝凡符合此证患者，冉主任运用归脾汤治疗屡获良效。

2 归脾汤的组成和功用

归脾汤为治疗心脾气血两虚的代表方剂，出自宋·严用和《济生方》，用于治疗“思虑过度、劳伤心脾”之证。后明·薛己在将当归、远志二药加入其中以更完善此方，扩大其适用范围。故现常用的归脾汤组成为：酸枣仁、人参、当归、白术、龙眼肉、黄芪、远志、木香、茯神、炙甘草、大枣、生姜。方中以人参、黄芪、白术、甘草共奏益气补脾之功；龙眼肉、当归养血补心；茯神、枣仁、远志则宁心安神；加之木香理气醒脾，与补气养血药配伍，使补而不滞；煎药时少加生姜、大枣调和脾胃，以资生化，以助其益气健脾、养血补心之功。《妇人良方》将归脾汤主治功用概括为：“治脾经失血少寐，发热盗汗；或思虑伤脾，不能摄血，以致妄行；或健忘怔忡，惊悸不寐。”本方为治疗心脾气血两虚证及脾不统血证之经典方剂。其配伍严谨精当，君臣佐使相配恰当，为气血并补之剂，但重点在补脾气，脾旺则气血生化有源，统摄有权；气为血之帅，气旺血自生，血足则心有所养。后元·危亦林在《世医得效方》则增加归脾汤治疗脾不统血、气血妄行之血证的功用。后代亦有不少医家诠释归脾汤之治疗脾不统血证。例如，明·赵献可《医贯》云：“......总欲使血归于脾，故曰归脾”。清·汪昂《医方集解》云：“此手少阴，足太阴药也......气壮则能摄血，血自归经，而诸证悉除矣”。

冉主任认为产后恶露不绝多属气血亏虚而不能摄血，治宜益气摄血之法。《陈素庵妇科补解》补按云：“产后恶露宜去，但七日后，或半月内，当去尽而止。若迁延不止，淋漓不断者，大约劳伤筋脉所致”。又云：“血多亡阴，危症也。产后阴血已亏，岂宜后有血崩之症，血脱补气，此为要论。”《产科心法·产后门》云：“其恶露不可不行，又不可多行。崩者，乃如水之流，此症最重。总属荣气空虚，不能摄血归经，以归脾汤主之，为正治也”。产后恶露不绝每属此证者，冉主任用归脾汤加减治疗均取得良好疗效。

3 验案举隅

2017年3月12日（初诊），张某，女，37岁，2017年1月26日二胎剖宫产后。主诉：产后45天恶露未干净。现哺乳期。诉剖宫产后恶露淋漓至今未净，血量每日湿卫生巾1至2条，色淡红，质稀薄。因夜间幼儿哭闹而眠不安，偶有心悸，容易疲劳，纳少，二便调。舌淡苔白微腻，脉沉细。2017年3月9日我院B超提示：宫腔内异常回声（23 cm×19 cm×16 mm） 消毒下妇检：外阴已婚型，阴道见少量血污，宫颈口闭合，宫颈光滑，子宫后位，子宫正常，质软，活动可，无压痛，双侧附件未及异常。诊断为产后恶露不绝，证属心脾气血两虚证。处方拟归脾汤加减：党参30 g，炒白术30 g，当归10 g，茯苓15 g，黄芪30 g，制远志5 g，酸枣仁10 g，木香5 g（后下），苍术10 g，砂仁5 g（后下），三七片10 g，炒蒲黄10 g（包煎），大枣10 g，炙甘草5 g，生姜三片。共7剂，水煎服，日1剂。

患者连服7剂后又自行抓药7剂，共服14剂。

2017年4月1日（二诊），恶露仍未干净，血量明显减少，用卫生护垫1~2条即可，且仅湿表面。无疲劳感，小腹凉，大便烂。偶有心悸，睡眠较前好转。舌淡苔白微腻，脉沉细。2017年3月28日复查B超提示：宫腔内异常回声（18 cm×5 cm×10 mm）。辨证仍为心脾气血两虚证，治以健脾养心益气摄血之法，拟方：党参10 g，炒白术30 g，当归10 g，茯苓15 g，黄芪30 g，制远志5 g，酸枣仁10 g，木香5g（后下），砂仁5 g（后下），黄精10 g，沉香5 g，防风10 g，茜草炭10 g，艾叶炭10 g，姜炭10 g，大枣10 g，炙甘草5 g，生姜3片。共5剂，水煎服，日一剂。

2017年4月6日（三诊），恶露已干净。已无疲惫感，无心悸，睡眠可安睡，精神佳。当日予复查B超提示：子宫大小未见异常，宫腔回声清晰。之后随访未见复发。

按：患者二胎剖宫产后阴道出血淋漓45天，诊断为产后恶露不绝。根据初诊患者B超示宫腔内异常回声（23 cm×19 cm×16 mm），考虑为胎盘胎膜组织物残留，医者见此多从瘀论治。但冉主任认为，该患者现代医学B超显示宫内有组织物残留，但中医四诊资料却并无“瘀”象，反而尽显虚损貌。分析其病因病机认为，患者产后元气大伤，阴血亏虚，冲任不固，故易疲劳；加之因婴儿哭闹而致患者眠不安，思虑过度，心血暗耗，心失所养，故见心悸；脾气受损，运化无权，故见纳少；脾虚统摄失职，致血溢脉外，故见阴道出血淋漓不尽。结合患者舌脉以及恶露的量、色、质，辨证为心脾气血两虚证。冉主任认为，气能摄血，能行血，能生血，气旺血自生，气壮则能摄血，血自归经，故治以健脾养心益气摄血之法，方用归脾汤加减。初诊方中重用党参、黄芪、白术补脾益气以生血摄血；当归养血补心；远志、茯神、枣仁则安神宁心；加木香、苍术、砂仁以理气化湿醒脾，使补气养血之药补而不滞；三七片、炒蒲黄则起止血而不留瘀。二诊时四诊合参，仍属心脾气血两虚证，患者无疲劳感，可减党参之用量，气血不足，不能温煦，有小腹凉、大便不成形等虚寒表现，加茜草炭、艾叶炭、姜炭以温经止血。患者二诊服药5剂后恶露已净，诸症缓解，复查B超已无异常。电话随访患者未见复发。

4 结语

《妇人规》云：“女子以血为主，血旺则经调而子嗣……故治妇人之病，当以经血为先。”何况此为产后乎？冉主任强调，治疗产后勿忘于产后。产后下血过多，气随血下，气血亏虚而不能摄血，易致产后恶露不绝，治疗上应注重补益气血，气能生血，气壮则能摄血，血自归经，而诸证悉除。再者，脾主统血，脾为气血生化之源，注重补脾气能统摄血液而止血，使气血化生有源。故用归脾汤治疗心脾气血两虚之恶露不绝屡获良效。《景岳全书·妇人规》云“产后气血俱去，诚多虚证。然有虚者，有不虚者，有全实者。”冉主任认为，治疗产后恶露不绝还须望闻问切四诊合参，察其量、色、质、味，咎其病因病机，然后辨证论治。所谓理法方药，必先明其理，立其法，而后方可遣方用药，不可被现代医学的检验报告禁锢辨证思维。

[1]罗颂平，谈勇.中医妇科学[M].北京:人民卫生出版社，2012:204-206.

[2]高航，金镇.晚期产后出血的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（2）：114-116.

[3]尹小兰，魏绍斌.产后恶露不绝中医药治疗进展[J].辽宁中医药大学学报，2015，17（12）：219-222.

[4]方英，李霞.产后恶露不绝证治分型的新探讨[J].光明中医，2012，27（2）:415-416.

[5]项瑛英.新生化颗粒治疗产后恶露不绝72例[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（20：35-36.