张锡纯固冲汤治疗血崩证的学验探讨

2018-02-08陈玲名闫颖闫

中国中医药现代远程教育 2018年2期

关键词：张锡纯张氏龙骨

陈玲名闫颖闫平

（1 天津中医药大学，天津 300193；2 天津中医药大学第一附属医院妇科，天津 300193）

固冲汤出自张锡纯《医学衷中参西录》治女科方，拟方来自张氏曾治一董姓妇人患血崩，脉象虚而无力，在用以补气健脾，收敛之品基础上加入海螵蛸四钱、茜草二钱，遂“服后病顿愈，而分毫不见血矣，拟得安冲汤、固冲汤二方”。

血崩证属于中医“崩漏”范畴，是妇科常见病之一，临床主要表现为经血非时暴下不止或淋漓不断，是月经周期、经期、经量严重紊乱的疾病。相当于西医“功能失调性子宫出血”，其中以无排卵型功血较为常见。

1 病因病机

张锡纯[1]认为女子血崩可因“肾脏气化不固，而冲任滑脱也”，可因“暴怒气冲而得之”，也可“由于大气下陷”而得之，皆可方选固冲汤固冲止血。

《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故行坏而无子也。”“经本于肾，旺于冲任二脉”。《傅青主女科》也指出:“经水出诸肾。”此段论述说明女子的生长发育，月经的正常来潮与肾气有着密切的关系。肾气虚，气失固摄，故冲任二脉不能制约经血，则发生血崩证。

肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，具有贮藏血液、调节血量和疏泄气机的生理功能。且女子以肝为先天，冲脉隶于阳明而附于肝，任冲二脉损伤是妇人病发病的基本病机，“冲”含义有二，一为广义冲任，二为冲和之气，即肝的疏泄功能正常，冲任气血阴阳达到冲和的状态[2]。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“有暴怒伤肝，肝不藏血而血妄行者。”七情过极，素体阳盛，肝火内炽，或肝郁化火，热盛于内，迫血妄行，损伤冲任，经血失约而致崩漏。肝郁乘脾，或脾虚木乘，损伤脾气，气虚下陷，统摄无权，冲任不固而致成崩漏。若肝郁脾虚，脾运失职，痰浊内蕴，或肝郁血瘀，形成痰瘀阻滞胞络可致崩漏[3]。

大气之名由先贤张锡纯先生所首倡，张氏认为大气是积于胸中之气，为后天人身之祯干，《内经》中所谓宗气也。他认为大气虽积于胸中，但“能斡旋全身”，为“后天诸气之纲领，并为全身血脉之纲领”，是一切生命活动的动力。也就是说人体的生命活动是靠大气来维持的，而大气的形成又源于人体的先天之气，也就是常说的肾中元气，同时又要依赖于后天水谷之气的濡养和补充[4]。张氏更指出大气下陷会出现的病状多种多样，有呼吸短气者，有心中怔忡者，有大汗淋漓者，有寒热往来，有胸中满闷者，有二便不禁肛门突出者，在女子有下血不止者[5]。

2 立法遣方

在治疗中应谨守病机，治以补肾健脾，固摄冲任，首创固冲汤，其组成为：炒白术一两，生黄芪六钱，煅龙骨八钱（捣细），煅牡蛎八钱（捣细），萸肉八钱（去净核），生杭芍四钱，海螵蛸四钱（捣细），茜草三钱，棕边炭二钱，五倍子五分（轧细），药汁送服。

张氏认为白术“善健脾胃”，与“滋阴药同用，又善补肾”，且“白术具土德之全，为后天资生之要药，于金、木、水、火四脏，皆能有所补益”，故重用白术。方中龙骨、牡蛎一改从前皆生用“不可煅用”之理，取其“惟治女子血崩，或将流产，至极危时恒用煅者”，因其“煅之则收涩之力较大，借之以收一时之功”。另龙骨、牡蛎皆能固涩，张氏认为“龙骨乃天生妙药”“因元气脱者多因肝主疏泄功能失常，肝取象为青龙，与龙骨同气，所以龙骨既能入气海以固元气，更能入肝经以防其疏泄元气”。山萸肉与龙骨、牡蛎同用，意在取其固涩收敛之功，因其“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，得木气最厚，收敛之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉”，使全方涩而不滞。“大气陷后，诸气无所统摄……在妇女更有因之血崩者”，又因“黄芪能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”，且黄芪补气之功最优，凡妇女因气虚下陷而崩带者，可取其升补之力，治疗流产崩带。芍药味酸，入肝以生肝血，取其滋阴养血之力与白术共用以补肾，因其“调和气血之力独优”，故以用此。海螵蛸、茜草二药取自《内经》中四乌贼骨一藘茹丸，原方治伤肝之病，时时前后血。方用乌贼骨四，藘茹一，丸以雀卵，如小豆大，每服五丸，鲍鱼汤送下。张氏洵有确实征验，深知二药止血之力，且若减去二药，临床则服药数剂无效，故拟得固冲汤，乃“实遵《内经》之旨”。

中医论治崩漏应根据患者的年龄、疾病缓急、病程长短等方面，进行辨证论治[6]。哈氏妇科传承人张吉金教授[7]治疗月经病崩闭交替的患者，以补肝肾立法兼以调脾分期论治。崩漏期重在止血在补肝肾调脾基础上观其病机，或化瘀止血，或清热止血闭经期重在调周，按补益肝肾之法，辨症加减，以奏通经之效。

3 临证加减

张氏在临床实践中注重加减变化，若“脉象热者，加大生地一两。凉者，加乌附子三钱”；若“气血将脱，元阳亦脱”者，可“去白芍，加野台参八钱，乌附子三钱”；若“下血甚剧，半日之间，即气息奄奄，不省人事”，可“急用生黄芪一两，大火煎数沸灌之”。“大气下陷”者，可将固冲汤中黄芪改用一两；若血崩证投以“固冲汤不效，加柴胡二钱，一剂即愈”。张氏认为“非肝气冲者，亦可加柴胡”，因“柴胡助黄芪以升提气化”，故行之有效。

4 现代运用

现代医学认为功血主要发病机制为神经内分泌功能失调和子宫内膜局部微环境异常[8]。无排卵型功能失调性子宫出血是妇科常见病，是因“下丘脑-垂体-卵巢”轴功能失调引起的子宫异常出血，多发于绝经过渡期和青春期[9]。虽然该疾病的发生存在生理因素，但过度疲劳、精神过度紧张、代谢紊乱、营养不良、环境及气候发生变化等都会诱发其发生[10]。

目前针对育龄期非妊娠女性异常子宫出血的西医治疗主要包括使用孕激素和复方激素类口服避孕药止血、调节月经周期、放置宫内节育器[11]、手术治疗等，但往往会出现较多不良反应，造成患者反复子宫出血、贫血，远期疗效欠佳，严重影响患者身心健康[12]。

现代药理研究发现，海螵蛸[13]、茜草[14]能明显缩短凝血时间和出血时间，可抑制凝血因子、血小板，具有明显的凝血作用，另茜草还能减低全血黏度及血浆黏度。龙骨中所包括的磷酸钙和碳酸钙等在降低血管通透性、加快血液凝固有较好的临床效果[15]。牡蛎[16]、黄芪[17]、山萸肉[18]可增强免疫力，黄芪还具有保护血管内皮作用，山萸肉、芍药[19]具有抗感染、抗炎等功效。白术对子宫平滑肌收缩具有抑制作用[20]。

后世运用固冲汤治疗血崩证取得显著疗效，邱嘉菡[21]选取无排卵型功能性子宫出血患者106例为研究对象，按随机数字表法分为观察组与对照组，每组53例。观察组患者采用中药固冲汤进行治疗，对照组患者单纯采用西医进行治疗，结果显示无排卵型功能性子宫出血患者采取中药固冲汤进行治疗后，月经恢复了排卵功能，各临床症状也恢复正常，具有很好的治疗效果。夏阳[22]临床研究得出固冲汤加减有调节月经恢复排卵的功能。徐峰[23]通过临床观察表明固冲汤对于脾肾不足、冲脉不固证的崩漏出血期在止血调经的同时，可明显改善患者的临床症状，具有“塞流、澄源、复旧”的作用。胡靳乐[24]临床运用隐白穴艾灸联合固冲汤内服治疗脾虚崩漏，疗效显著。李素玲[25]、宋瑞芬[26]、柯忠妹等[27]研究表明固冲汤对于治疗青春期脾虚型崩漏和更年期崩漏有明显疗效。

固冲汤不仅可应用在妇人血崩证，王媛媛[28]取山茱萸敛肝固脱，黄芪补益肝气，龙骨、牡蛎滋阴镇肝之功，随证加减治疗因“肝气亏虚”所导致的以出血、多汗为主要症状的疾病，临床上不仅扩大了对固冲汤的应用，更加深了对脱证的理解。蒋鹏娜[29]、唐峰[30]运用固冲汤加减治疗脾肾气虚型IgA肾病和慢性肾炎亦取得显著疗效。

张氏运用固冲汤治疗妇女血崩证，既遵古训，又存奥妙。海螵蛸、茜草，“二药为开通之品，而实具收涩之力”，龙骨、牡蛎“二药为收涩之品，而兼具开通之力”，故“四药汇集成方，其能开通者，兼能收涩，能收涩者，兼能开通，相助为理，相得益彰，此中消息之妙，有非言语所能罄者”。张锡纯在遵循《内经》基础上根据自己实践总结而创立治疗妇人血崩证的固冲汤，后世在张氏基础上不仅进行临床实验研究，并且扩展了固冲汤的临床应用，通过临床更加了解经典，也使经典更加贴近临床，为中医学子提供了学习中医经典的思路。

[1]张锡纯.医学衷中参西录[M].北京:人民卫生出版社，2011:494-496.

[2]夏天，高慧，柴淑娟，等.韩冰教授运用冲任学说治疗卵巢功能失调性疾病的研究总结[J].天津中医药，2011，28(4):271-273.

[3]张琦，李贵娇.浅谈从肝论治崩漏八法[J].中国中医药信息杂志，2011，18(5):85-86.

[4]汤永恩，袁伟，占亮生.浅谈张锡纯的大气下陷论[J].亚太传统医药，2016，12(21):68-69.

[5]王昌儒.张锡纯治崩漏学术思想浅探[J].中医临床研究，2016，8(15):8-9.

[6]曾薇薇，周一辰，杨毅沁.功能失调性子宫出血的中医治疗策略[J].陕西中医，2016，37(1):91-92.

[7]姜智瑞，哈虹，高慧.张吉金教授治疗无排卵性功血经验谈[J].内蒙古中医药，2014，33(32):93.

[8]陈桂清，李成志.功能失调性子宫出血的发病机制及治疗进展[J].医学综述，2015，21(3):390-392.

[9]马惠荣，朱希慧，杨慧，等.补肾固冲调经系列方治疗脾肾两虚型无排卵功能失调性子宫出血近远期有效性及安全性观察[J].新中医，2016，48(2):132-134.

[10]高秀花.固冲汤治疗功能性子宫出血60例[J].世界最新医学信息文摘，2016，16(49):211.

[11]朱学英，符孜牧.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗无排卵性功能失调性子宫出血的疗效观察[J].中国妇幼保健，2016，31(13):2686-2687.

[12]王惠津，马瑞红，张河新，等.妈富隆结合固冲汤治疗育龄期非妊娠女性异常子宫出血的临床观察[J].天津中医药，2015，32(8):481-483.