赵振昌治疗肾性血尿的经验※

2018-02-08杨瑞军张守琳刘艳华

中国中医药现代远程教育 2018年9期

杨瑞军张守琳刘艳华

（长春中医药大学中医内科学，吉林长春 130021）

肾性血尿是指排除结石、结核、肿瘤、尿路感染、肾外出血因素及泌尿系结构异常等因素，血液经肾脏随小便排出体外的疾病，故又称为肾小球性血尿。通常以反复发作的肉眼血尿或持续镜下血尿为特征，可见于多种肾小球疾病。IgA肾病是肾小球性血尿的常见原因，某些进展性肾小球疾病早期，也可仅表现为无症状血尿。现代医学对不伴有蛋白尿、高血压、肾功能下降的血尿尚无积极的干预措施，也并不能阻止若干年后该病进展为终末期肾病。因此，关注肾性血尿并给予积极治疗，实属必要。肾性血尿可归属于中医“尿血”的范畴进行辨证论治。

赵振昌教授是国家级名老中医，国家中医药管理局师承工作指导老师，从医五十余年，一直服务于长春中医药大学附属医院，其家学渊源深厚，临床善于治疗肾病，疗效显著。其在长期的临床实践中发现，即使是单纯镜下血尿的患者，也存在脾肾亏虚、湿热瘀阻之“证”，如果能见微知著，见病知机，及时给予对证治疗，确实可以阻断或延缓该病的进展。本文试总结其治疗肾性血尿的经验，为临床提供参考借鉴。

1 病因病机

赵振昌教授认为，肾性血尿的病机关键在于脾肾亏虚、湿热瘀阻。

1.1 脾肾亏虚为本脾肾亏虚是肾性血尿发生的根本。邪之所凑，其气必虚，人体正气的亏虚是造成机体功能紊乱、招致疾病的根本。乔成林[1]认为肾性血尿多由气虚失摄所致，其发病脏腑多责于脾肾二脏，日久肾气不足，火不生土，以致中气虚损，统摄无权，血不归经随尿血。脾肾为人体先后天的根本，脾统血，肾藏精，脾肾亏虚可导致血液不能潜藏统摄于脉内，反而溢于脉外，导致尿血。李东垣《脾胃论》指出：“百病皆由脾胃衰而生也”，因此，外受湿邪，饮食所伤，劳累过度，思虑太过，各种外邪内患久客于身，常先困脾，均可导致脾气亏虚，血失统摄，血溢脉外，而致尿血。赵振昌教授认为，不仅饮食不节可伤脾害胃，现代人大多生活不规律，衣着过薄可外招寒湿，劳累熬夜、工作压力大、所思不遂等，皆可损伤脾胃，从而导致一系列疾病，因此脾虚在现代人的致病因素中比较多见。肾主封藏，先天禀赋不足，后天失养，或因外邪由表入里而内伤于肾；或因久病失治误治，耗伤肾精，以致肾气虚而封藏失职；或肾阴亏虚，阴虚火旺，肾与膀胱脉络被灼，迫血妄行，均可导致尿血。故脾肾亏虚为肾性血尿发生的内在根本。

1.2 湿热瘀阻为标肾病恒有湿。湿邪有外感、内生两端。外感寒湿或湿热之邪，皆可入里化热；肾主水，肾虚主水功能障碍，势必内生湿浊之邪，在体蕴久化热，湿热胶结，循经下注，热灼肾络，血溢脉外而致尿血。湿性缠绵难解，这也是肾病易于慢性化的因素之一。故湿热伤肾是肾性血尿发生的基本原因。

热迫血络可致尿血。赵振昌教授辨治肾性血尿对热邪尤其强调，认为热有虚实之分：虚热是指虚火内盛，灼伤肾络，导致血尿。实热分为风热、毒热、湿热。表虚卫不固，或外感风寒袭表，入里化热，风热外侵，邪热搏结咽喉，循经伤及肾络而尿血。故肾性血尿患者常在急性上呼吸道感染时出现咽喉红肿疼痛，喉核肿大，继见肉眼血尿，或镜下血尿加重。或因外感毒热，或热蕴日久化毒，毒热之邪损伤脉道，或循经下犯，损伤肾络而致尿血。

瘀血阻络，可使血不循经而致尿血。李学铭认为瘀血贯穿肾性血尿病程始终，既是本病的病理产物，又是病情加重的重要原因[2]。因虚致瘀主要包括气虚血瘀、阳虚血瘀及阴虚血瘀。实邪导致血瘀则主要分为外感和内伤两大类。外感风寒入里化热，或感受风热、毒热，损伤脉络，血溢脉外发为血尿。内伤主要包括因湿致瘀、气滞血瘀和出血血瘀。尿血属离经之血，而离经之血即是瘀血[3]。

总之，脾肾亏虚，正气不摄，湿热瘀阻，迫血妄行，导致肾络受伤而尿血。

2 辨证论治

《景岳全书·杂证谟·血证》指出：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣”。这是治疗血证的总则，肾性血尿亦不能脱于此。《证治汇补·尿血》中指出：“胞移热于膀胱则尿血，是尿血未有不本于热者，但有各脏虚实之不同耳”。但邪热分虚实，实热治应清热泻火；虚热治应滋阴降火。夹湿需注意健脾除湿及清热利湿；瘀血阻络应活血通络，止血而不留瘀。赵振昌教授治疗肾性血尿，主要针对其“脾肾亏虚，湿热瘀阻”的病机关键，围绕虚、热、湿、瘀辨证论治。

临床辨证用药如下：（1）脾肾亏虚证，可见体倦乏力，气短懒言，面色少华，纳差食少，腹胀便溏，畏寒怯冷，腰膝酸软，头晕耳鸣，每遇劳累易复发，见肉眼血尿或镜下血尿，舌淡红体胖边有齿痕，脉沉细或细弱。治宜滋肾健脾，凉血止血，益气摄血。方用自拟培本止血方加减。药用黄芪、山药、党参、生地黄、熟地黄、知母、白术、茯苓、山萸肉、女贞子、小蓟、白茅根、丹皮、淫羊藿、肉苁蓉、杜仲、菟丝子。水煎服，日1剂。赵振昌教授认为，淫羊藿、肉苁蓉、杜仲、菟丝子温补肾阳而固精，性质不甚燥烈，故而喜用。（2）阴虚火热证，多为持续镜下血尿，可见头晕目眩，腰膝酸软，手足心热，遗精盗汗，耳鸣心烦，口干咽燥，虚烦不寐，舌红绛少苔，脉细数。治宜滋阴清热，凉血止血。方用知柏地黄汤合二至丸加减。（3）外感风热证，多见血尿鲜红，病程短，常于外感后咽痒咳嗽，咽干咽痛，咽喉肿痛，口渴喜饮，舌红苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，凉血止血。方用银翘散加减。（4）湿热内蕴证，多见血尿缠绵难愈，排尿灼热感，脘腹胀满，肢体倦怠困重，纳呆，腰痛，口干渴，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，凉血止血。方用八正散加减。可加用白花蛇舌草，清热利湿解毒，活血散瘀利尿，赵振昌教授将其作为治疗肾性血尿湿热内蕴之要药。（5）毒热交结证，常见肉眼血尿，或见皮肤紫癜，发热，咽痛，心烦口渴，大便干，舌红，苔黄，脉滑数。治宜清热解毒，凉血止血。方用犀角地黄汤加减。（6）瘀血内阻证，可见尿血，颜色暗红，夹有血块，排尿不畅，少腹刺痛拒按，夜间加重，舌唇紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉涩或沉细。治宜活血化瘀，通络止血。方用血府逐瘀汤加减。（7）本虚寒凝证，尿血颜色时而淡红，时而暗红，排尿不畅，少腹腰部冷痛，四肢不温，纳呆，大便稀溏，舌唇淡暗，苔薄，脉沉细涩。治宜补本培元，温阳通络。方用右归丸合当归四逆汤加减。

3 临床权变

如小便黄赤灼热，尿色鲜红，口干渴等实热证候，多加用凉血止血药，如：地榆、地肤子、鳖甲、茜草等；若小便短赤带血，手足心热，两颧潮红，耳鸣耳聋等阴虚内热证时，多加用滋阴清热药，如：牡丹皮、鳖甲、白芍、墨旱莲等；若尿量少，双下肢及眼睑轻度浮肿，身体困倦等湿困证候，多加用利尿消肿药，如：白术、茯苓、泽泻、车前子等。若便秘，纳呆，可加用肉苁蓉、大黄、郁李仁、火麻仁等润肠通便药；若血压偏高，头晕目赤等肝阳上亢证，可加用钩藤、天麻、石决明等平肝潜阳药等，不胜枚举。

4 医案举例

张某某，女，26岁。初诊：2014年9月27日。主诉：镜下血尿7个月，加重5天。现病史：患者7个月前体检，尿常规：潜血2+，血尿定位：肾小球性血尿，未系统治疗，后反复出现乏力、腰酸、小便短赤等症状。5天前劳累后乏力加重，伴腰酸、尿黄，现就诊于我院门诊，诊断为“隐匿型肾小球肾炎”。刻见：神疲乏力，气短懒言，腰酸，五心烦热，肢凉，纳可，寐差，尿时黄，大便正常，月经提前，舌淡红，苔薄，脉弦细。理化检查：尿常规：潜血1+，RBC：109/μL；血尿定位：肾小球性血尿，异型RBC占75%。中医诊断：尿血，气阴两虚。西医诊断：隐匿型肾小球肾炎。治法：补气养阴，凉血止血。方药：四君子汤合六味地黄丸加减。山萸肉20 g，山药30 g，白术15 g，黄芪20 g，生地黄20 g，茯苓30 g，小蓟20 g，侧柏炭20 g（包煎），鳖甲50 g（先煎），地榆20 g，白茅根50 g，仙鹤草20 g，百合30 g，熟地黄20 g，茜草20 g，葶苈子20 g，杜仲20 g，地肤子20 g。上方水煎取汁300 mL，每次150 mL，日2次口服。

二诊：经两次复诊服药20剂后，尿常规：潜血1+，RBC：80.2/μl，神疲乏力、气短懒言缓解，出现腰痛，尿黄，大便正常，舌红，苔薄黄，脉弦细。续调服以巩固疗效。加减治疗3月余，复查：尿常规：潜血-，RBC：4.6/μL，腰酸痛、乏力明显缓解，纳可，寐良，二便正常。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。续调服以巩固疗效。

按语：对于反复血尿，神疲乏力，气短懒言，腰酸，五心烦热，舌淡红，苔薄，脉弦细，多见于阴虚内热，热伤阴络而下血，其中腰酸、五心烦热为肾阴亏虚典型症状。患者为青年女性，此类患者多为先天禀赋不足，后天失养，肾主纳气，脾主统血，气血生化乏源，日久则气阴两伤，气不摄血，而见尿血，故治疗以鳖甲益气养阴，补肾培元，凉血止血为主，方中山萸肉、山药、白术、黄芪、生地黄以益气养阴补耗伤之气血，藕节、地榆、茜草凉血化瘀止血，地肤子、连翘清热利湿治标，全方合用，补气固摄，养阴清热，故而尿血愈。