中医院校诊断学体格检查教学中的问题及对策

李孟魁　张　瑜　张剑鹏　蒋　茹

诊断学是医学教育体系中的重要环节，是联系基础课程与临床课程的纽带，是医学生最早接触到的西医临床课，也是临床各科尤其内科学的专业基础[1]。在诊断过程中，体格检查是医生基本功的重要体现，优秀的临床医生需要具有熟练的诊断技能和缜密的体征分析能力。目前查体诊断教学中多数存在操作技能下降，分析异常征象能力不足等问题，笔者针对这些问题提出一些对策以供大家参考。

1　体格检查教学中的问题

1.1重视程度不够 由于目前医疗工作节奏快，医患矛盾较为突出，实验、影像等辅助检查日趋发展，导致体格检查在实际临床中愈发不受重视，不仅学生经常在教学中向老师提出这样的问题，就连教师自身也对体格检查重视程度不够，在教学中经常有意无意流露出“体格检查无用论”。导致学生在体格检查实验课中学习兴趣不高、注意力涣散，上课缺乏甚至躲避和教师互动等问题，而这些问题在体格检查教学具有普遍性[2-3]。

1.2操作技能下降 当前很多中医学生对体格检查重点和难点掌握欠佳，操作基本功不够扎实，在医院见习和实习中暴露出操作不规范、手法错误或者有些同学只会大致叙述不知如何动手的现象。

1.3体征分析能力下降 体格检查教学存在的另一个严重问题就是不能将体检获得的体征与患者很好的联系，也就是不能结合病人临床情况分析异常征象。比如在患者双肺部闻及干罗音，有些学生不知如何分析其临床意义。对异常征象的意义分析是西医诊断学教学的核心内容，也是未来临床工作中诊断思维的重要环节。

2　针对教学中的问题提出的对策

2.1加强查体诊断操作水平 目前多数中医院校诊断学教学中均面临着学生操作技能明显下降，不能满足临床实习需要。现在中医院校体格检查实验课一般都是“观影-示范-模仿”模式，即先让学生观看教学操作视频，之后教师对各个实验项目进行示教讲解，同学们再分组练习，教师巡视修正错误手法。虽经过一系列步骤的训练，在实际教学中学生的临床技能仍差强人意[4]。

笔者在临床教学中为了改变这种局面，对目前的实验课流程进行了调整，主要为取消课上观看视频（将节省下来的时间用于上次实验项目的复习），要求学生在课下将下次课要学习的实验操作视频提前观看。在进行本次实验项目之前，先对上次操作项目进行回顾操作（利用取消观看视频节省下的时间），形式是以宿舍为单位进行比赛，教师视其操作情况给出分数，并作为平时成绩的重要一项，学生的参与积极性大大提升，迫使同学在课下练习操作。

另外加强教师示教的规范性，授课教师一定要经常集体备课充分统一、规范手法，带教老师操作演习是体格检查实验课的重要环节[5]，诊断学训练课每位授课教师所带教学生数量要严格控制在10人以下，部分中医院校诊断学实验教师缺乏，以致每位老师所带学生较多，过多的学生观看教师示教势必会降低授课效果，亦不能保障后面学生互相练习时的巡视质量，学生过多导致不能及时发现和纠正错误手法，进而影响了学生体格检查操作技能水平的提升。

除此之外，充分利用现在便利的手机等摄像设备，组织学生进行中医大学生体格检查微视频比赛，比赛以班级为单位，要求每班都要参加所有体格检查项目的操作录制，评选视频要优中选优，每班选出一套代表本班最高操作水平的视频，参加全年级比赛。通过“课堂上操作比赛，课下微视频大赛”等一系列教学方法的改变，学生对诊断学学习的兴趣明显增加，临床体检手法更加规范、灵活，能力有了显著提升。

2.2提高异常征象分析能力 部分学生进入临床后，不能很好地将理论知识与患者相结合，对体格检查所获得的体征，感到一头雾水，不能迅速联系其临床意义，临床诊断思路不甚完善。比如体检后得到某患者颈静脉怒张、双下肢水肿，很多同学头脑中没有第一时间浮现“右心功能衰竭”这一诊断。这些医学生进入临床后往往需要较长的“过渡期”才能逐渐适应临床工作，严重降低了医院对医学毕业生的评价与反馈。为了改变这一局面，在正式进入医院之前对医学生进行临床思维模拟训练非常必要。

我校针对当前学生不能很好将临床所获资料与理论知识想贯通，思维能力欠缺等问题，在全国中医院校率先建立临床实训教学部门。目的就是强化所学的知识，构建科学的临床思维，为此我们采取“以学生为中心，以问题为导向”的PBL教学理念，引入临床路径，模拟临床环境。PBL教学法有助于培养学生发现问题、解决问题、团队协作以及自学等多方面能力[6]。要求充分激发学生的潜能，发挥学生在课堂教学中的主体作用，给学生提供探索创造的空间，合理正确地引导学生，让学生通过“自主、探究、合作”的学习方式，促进学生自由全面的发展[7]。抛弃原来传统的“只练手法不谈意义”的诊断学实验课模式，在学习完诊断学课程之后的下一个学期专门开设培养临床诊断思维能力的诊断学实训课，采用病例分析，让学生在所设的临床环境中进行体格检查。要求学生对标准化病人进行系统问诊、体格检查，之后还要讨论对该患者进行哪些针对性体格检查？为什么？该患者的哪些体检项目有可能出现异常？说明什么临床意义？通过临床常见病例的反复训练，绝大多数同学提高了学习体格检查的兴趣，并且对物理诊断理解的更加深刻。这不仅仅提高了操作技能，更使医学生认识到体格检查在临床的重要性以及体征在诊断疾病中的价值和意义。以PBL为理念引入临床情景教学法在诊断学实训课教学中的运用有利于激发学生的学习兴趣，可显著提高教学效果，对医学生分析问题和解决问题的能力亦有显著提升[8]。

2.3改变实验课的考核方式 目前大多数中医院校西医诊断学只有一次期末考试（即学期末的卷面考试），实验课只是作为整个诊断学课程的一部分来对待（且在最终的总评中所占权重较低），即使体格检查等操作能力欠佳的学生，只要最终的期末试卷考好了，最后仍然可以获得较好的总评成绩。因此很多中医院校的学生并未对体格检查引起足够的重视，往往在实验课中以“差不多”为标准，严重影响了体格检查技能操作水平的提升。

为了改变这一现状，树立诊断学理论与技能实践并重的指导思想，在牢固掌握理论知识的基础上，突出实践能力的培养[9]。让同学们对诊断学实验课尤其体格检查有进一步的重视，进行了诊断学考核方式的改变，即理论课和实验课单独核算成绩，实验课也需要有其独立的平时成绩和期末考核，这样大大提高了实验课在整个课程体系中的重要性，督促学生拿出更多的精力、时间来练习各项诊断学操作，提高技能水平。

2.4强化体格检查的重要性 虽然包括实验室检验、影像、基因技术等在内的医学诊断技术发展速度可谓日新月异，而体格检查依然是医疗工作中最基本、简单、有效的诊断方法。牢固的查体诊断基本功对于医学生的重要性不言而喻[10]。很多典型的疾病通过医生系统问诊和体格检查大多都可得到初步诊断或者为诊断指明正确方向。正确诊断是科学治疗的保障和前提，体格检查是获取患者异常征象的根本途径，是临床医生必须要修炼的基本功。如无任何不适症状的青年在体检时医生闻及胸骨左缘第二肋间有连续性机器样杂音，医生基本可以确定其为“动脉导管未闭”的先天性心脏病患者，扎实的临床查体能力可以尽量避免误诊和漏诊的发生。在临床教学中教师的言传身教是在中医大学生心中确立体格检查重要地位的良好方式。

3　结语

教师在日常教学中一方面要潜移默化的树立体格检查的重要性，强调规范、精准的查体诊断可以使医生终生受益；另一方面要不断改进体格检查的教学模式，新颖的授课方式不仅增加了学生参与学习的积极性，而且提高了对理论知识的理解能力[11]。进而可以提高学生的临床操作水平以及异常体征的临床分析能力，为学生将来进入临床打下坚实的基础，这也是我们医学教育工作者不可推卸的责任。

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