刘志龙临证特色管窥※

黎崇裕 刘志龙

（珠海市中西医结合医院名医工作室，广东 珠海 519000）

刘志龙（1963—），男，医学博士，教授、主任医师，博士研究生导师，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广东省名中医，兼任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会常委，广东省中医药学会常务理事，广东省中医药学会经方临床研究专业委员会主任委员，广东省中西医结合学会糖尿病专业委员会副主任委员，珠海市中医药学会会长。从事中医临床工作30年，治学严谨，学验俱丰。笔者跟随刘老师学习多年，现将其临证特色粗浅归纳如下。

1 重视经方 善抓 “证眼”

《左传·哀公十七年》云：“诸侯盟，谁执牛耳？”刘志龙教授亦云：“用经方，谁执牛耳？——无它，唯‘证眼’尔！”刘志龙教授认为，抓住“证眼”乃经方临床活用的最基本要素，可居经方活用的领导地位，可使经方深入浅出地运用于临床，使用者亦可达见微知著之境；抓住“证眼”，即掌握经方方证的证候特征，只要证候特征与经方方证相符，处方便可信手拈来，可不受后世创立的诸种辨证方法的限制。这是用好经方的一条捷径。

证眼的“眼”有眼目之意，此眼目乃画龙点睛之笔，“证眼”大部分可以用方证的主证概括，但不完全等同于方证的主证，因为仲景所描述的特征性证候，有时往往并不在主证范围之内。以小柴胡汤为例，小柴胡汤的证眼是什么呢？

先看看小柴胡汤的“方证”。《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”涉及的主要症状有“寒热往来，胸胁满闷，默默不欲饮食，烦躁易怒，喜呕，口苦，咽干，目眩，口渴，咳，心下悸，腹满，小便不利；舌苔薄白，脉弦细或数，或脉沉紧”，有人归纳为少阳病八大证：往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦。

而刘志龙教授在其编著的《100首经方方证要点》中提炼小柴胡汤的证眼为：“寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕”[1]。同样地，刘志龙教授认为其他方剂的“证眼”亦可归纳，如：麻黄汤的证眼：无汗、脉浮紧；桂枝汤的证眼：自汗、脉浮缓；柴胡桂枝干姜汤的证眼为：口苦、便溏、肝气不舒（肝区不适、胁痛、情绪不佳）；半夏泻心汤的证眼为：上呕、中痞、下利；葛根汤证眼为：无汗、项背强几几；五苓散证眼为：口渴、小便不利。

《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”因“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，所以临床上，小柴胡汤的证眼除了“寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕”之外，刘志龙教授认为脉弦也是证眼，休作有时也是证眼。而且刘志龙教授特别强调：“但见一证便是，不必悉具”不仅适用于小柴胡汤证，也适用于所有的经方方证，有是证眼便用其方。

2 擅用经方 不避时方

刘志龙教授在2000年以前用方以时方为主，2000年后受黄煌教授的影响，开始注重以经方为主。如受《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”这一条文的启发，他用当归四逆汤治疗糖尿病周围神经病变，通过观察发现当归四逆汤能增强神经传导速度，改善临床症状，优于单纯西药治疗[2]。但在运用经方的同时，并不避时方，如运用翻白草治疗糖尿病，运用药茶治疗糖尿病，活用张锡纯的玉液汤治疗糖尿病属气阴两虚者，把蚕茧、蜂房等作为糖尿病患者的免疫调节剂等，都取得了良好的效果。

案 杨某，男，71岁，患者检查发现2型糖尿病3年，用西药控制不理想，餐后血糖最高16.7 mmol/L，空腹血糖7.4 mmol/L，服用二甲双胍后头晕。于2014年3月11日慕名来诊，一直于刘志龙教授处用中药调理，后血糖逐渐降低，至2014年7月1日第7次复诊时空腹血糖6.7 mmol/L，餐后血糖未测。现夜尿2次，小便淡黄，多饮，乏力汗多，出汗后稍有恶风，牙龈肿痛；矢气多，稍有腹胀，大便正常；舌质淡胖有齿痕、苔薄白，脉沉弦。

西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：脾瘅；辨证：脾肾阳虚，气虚表弱；治法：补肾健脾，益气固表；方用真武汤合四君子汤、桂枝汤化裁。

处方：炮附片（先煎）20 g，白术20 g，苍术30 g，茯苓15 g，白芍15 g，生姜10 g，党参15 g，炙甘草5 g，桂枝10 g，大枣15 g，露蜂房15 g，葛根100 g，山药30 g，厚朴15 g，陈皮10 g。水煎服，每日1剂，共14剂。

服药1个月后回访：患者服药后血糖平稳，诸症明显减轻。

按：此患者虽多饮、牙龈肿痛，但无舌红少津，反见舌质淡胖有齿痕苔薄白、脉沉弦之象，故而刘志龙教授辨证为阴证，乃属脾肾阳虚，气虚表弱。肾阳虚则夜尿频繁，舌质淡胖，脉沉弦；脾虚则矢气多，稍有腹胀，舌有齿痕苔薄白；气虚表弱则汗多，出汗后稍有恶风，多饮，牙龈肿痛、饮多乃因阳虚，虚热上浮所致，故而方用真武汤合四君子汤、桂枝汤化裁，共奏补肾健脾、益气固表之功，加蜂房补阳而清热解毒，兼治牙龈肿痛之标；用葛根、山药健脾生津止渴治其饮多， 《神农本草经》云葛根 “主消渴”，刘志龙教授常用葛根治疗糖尿病之口渴多饮者，量常在30～100 g，因岭南地区葛根是民众煲汤药材，日常用一两斤乃常有之事，故而量大而安全，另加厚朴、陈皮行气之品，促进胰岛素的分泌，发挥其应有的降糖之用[3]。

刘志龙教授认为时方辨证与经方辨证有明显的区别：时方辨证是把一个病分成若干个证型，需要临床医生经过抽丝剥茧，把患者的临床表现归纳成为某一类证型，辨清楚证型后才能确定相应的治法，而后才会有相应的选方，然而此时选方是可以多选的，并非是唯一的答案。而经方辨证则是辨别一个个方证，在临床上只要把患者的症状和方证进行准确的对应，或遵仲景原文或抓主证，这个方就出来了，不需要像时方辨证一样需要一个繁杂的辨证分析过程，经方辨证简便高效。当然时方里面亦有方证明确者，如温胆汤、逍遥散、五积散等，因此刘志龙教授临证虽然善用经方，但同时也不避时方，常经方时方合用而获佳效。

3 阐明药势 直达病所

病有病势，药亦有药势，临床通过辨证论治后最终还需落实到处方，但是方中之药如不明药势方向之所在，则方对，药不合，疗效亦不佳，时见中医名宿增减一味或某位药加减剂量，同样之方可从不效达高效之功，这便是药势之功。如肉桂，刘志龙教授认为如一位老人，稳重厚实，药力直趋下焦，可引火下行，温肾中元阳，使上浮之龙潜归肾水，故临床见咽喉肿痛，只要是虚火所致者，不避“桂枝下咽，阳盛则毙”的说法，依旧使用肉桂并取得良好效果；桂枝如一位年轻小伙子，活力四射，善走肌表，温分肉，可达解表祛寒之功。

案 刘某，女，37岁，2016年6月14日初诊。

患者自诉头痛两年余。两年多前，患者在加拿大生小孩后没有像国内产妇一样坐月子，反而是产后食用冰冻之品，此后患者一直出现头痛至今。这次回国慕名前来刘志龙老师处就诊。患者形体中等，面色偏青暗，其头痛集中在巅顶部位且呈跳跃性、游走性疼痛，手足不温，无口干口苦，小便正常，大便偏稀，舌淡苔黄白润，脉细弦。

辨为厥阴头痛，头痛乃因血虚肝寒所致，处方用吴茱萸汤合当归四逆汤化裁：吴茱萸10 g，潞党参10 g，生姜片10 g，大红枣10 g，全当归10 g，桂枝尖10 g，北细辛10 g，杭白芍30 g，白通草10 g，炙甘草10 g，正川芎15 g。7剂，水煎服，日1剂。

2016年6月21日二诊：患者就诊时喜笑颜开，说两年之病一周而愈，自己都觉得有点不太相信，现头痛已除，疲倦乏力，汗多不恶寒，大便偏稀，舌淡苔黄白润，脉弦。产后气血不足，此时血虚已复，气虚露出端倪，故而改用补中益气汤加浮小麦调理善后。

按： 《难经》曰： “三阳经受风寒，伏留而不去，则名厥头痛。”此乃言三阳之经上于头，因而头痛多属三阳经。然而阴病亦有头痛乎？太阴少阴二经之脉，皆上至颈胸中而还，不上循头。惟厥阴之脉，循喉咙之后，上入颃颡，连目上出额，与督脉会于巅，病亦有头痛。因而，刘志龙老师以产后头痛位置为巅顶处、手足不温、脉细弦为证候要素，辨为吴茱萸汤合当归四逆汤方证，用此合方化裁而得效[4]，王好古云： “冲脉为病，逆气里急，宜以 （吴茱萸）主之。”故仲景吴茱萸汤、当归四逆汤方治厥阴病温脾胃，皆用此也。《本经逢源》曰： “吴茱萸气味俱厚，阳中之阴。其性好上者，以其辛也；又善降逆气者，以味厚也”，故而此案刘志龙教授借吴茱萸之药势上达巅顶且降逆气里急而获良效。

4 擅长守法 灵活变方

中医省疾问病，善于讲究谋略，古人云：“治病如对仗，用药如用兵”。浩瀚的中医古籍中，蕴涵着丰富的治疗韬略，它是中国古代医家治病疗疾的经验结晶[5]。

“病来如山倒，病去如抽丝”，中医疗疾有“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”的提法，诚如岳美中先生所说：“一些慢性病，都是由渐而来，非一朝一夕之故，其形成往往是由微杳的不显露的量变而到达质变，则其消失也需要经过量变才能达到质变。一个对症药方，初投时或无任何效验可见，若医生无定见，再加上病人要求速效，则必至改弦易辙。但这还不会有大妨害。最怕的是，药已有效，就是还未显露出来，正在潜移默化的量变阶段中，它的前进，好像儿童学步，屡起屡仆，屡仆屡起，无待扶持，方始成行。倘一中止药方，或另易它方，那将如患者东行向愈的光明前途，反而强扭之使西，不仅走向黑暗，前功尽弃，还恐怕枝节横生，造成另外一种疾病”[2]。

2型糖尿病是慢性病，形成是一个缓慢的过程，其诊疗也非一朝一夕之功，所以在刘志龙教授的专家门诊，首次接诊的2型糖尿病患者都会明确告知“糖尿病减灶之计”。

“减灶之计”源自《史记·孙子吴起列传》，战国时期，韩国受到魏国的攻击向齐国求救，齐王派田忌为大将，孙膑为军师，率军进攻魏国都城大梁。魏军主帅庞涓急忙撤军救援。孙膑深知师兄庞涓狂妄自大，建议田忌采用减灶计（使齐军入魏地为十万灶，明日为五万灶，又明日为三万灶）麻痹魏军。庞涓轻敌，进入孙膑的包围圈被逼自杀。“糖尿病减灶之计”则以1年为1个疗程，最初3个月每天1剂药，如果病情稳定，血糖逐渐下降，则减为3个月每2天1剂药，然后逐渐变为3个月每3天1剂药，3个月每7天1剂药，直至彻底停药为止。中药难闻难喝，使得很多2型糖尿病患者对此有一定的抗拒心理，此“糖尿病减灶之计”可以让2型糖尿病患者充满期待，期待不用每天喝中药，期待可以彻底停药，无形中提高了依从性，体现了中医临床医生的“进与病谋，退与心谋”的艺术[7]。

案 李某某，男，53岁，2016年1月5日初诊。

主诉：发现糖尿病7个月。去年6月份体检发现糖尿病，现口服盐酸二甲双胍片（1天3次，1次0.5 g） 控制血糖，血糖控制不稳定，近期餐后2小时血糖波动在8.4～16.3 mmol/L，空腹血糖波动在6.2～6.8 mmol/L，另口服苯磺酸氨氯地平片（1天2次，1次5 mg） 以及酒石酸美托洛尔片（1天2次，1次25 mg） 控制血压，血压控制稳定。现疲倦乏力，大便不成形，夜间咽部有痰，喜抽烟喝酒，舌淡苔黄厚腻，脉弦滑。无药物以及食物过敏史。抽血检查显示餐后2小时血糖13.76 mmol/L，糖化血红蛋白5.5%。

诊断：脾瘅（气阴两虚型），治当益气健脾，固肾滋阴。方用玉液汤化裁：生黄芪30 g，怀山药50 g，鸡内金15 g，粉葛根100 g，生苍术30 g，醋乌梅30 g，炮附片10 g，川黄连10 g，上肉桂5 g，淡干姜6 g，西洋参15 g。14剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

以此方为主随症加减，至2016年6月14日复诊，已停用降糖的西药，中药2天服用1剂，患者对此结果较为满意。

按：玉液汤是刘志龙老师临床治疗糖尿病的一张常用方，多用于苔黄，脉弦滑或弦数的糖尿病患者，对于改善症状有非常明显的效果，而且刘志龙老师临床常结合六经辨证来合方，如有太阳病证则合桂枝汤，有阳明病证则合白虎加人参汤，有少阳病证则合小柴胡汤，有太阴病证则合附子理中汤，有少阴病证则合真武汤，有厥阴病证则合乌梅丸，不受后世三消的限制，而是临床根据舌脉以及症状消息化裁之[8]。