G—MPI在冠心病中的临床应用价值

高燕峰+潘建英+赵子龙

【摘要】门控心肌灌注显像（G-MPI）可同时获得心肌血流灌注情况和左心室收缩、舒张功能参数，是当前心脏核医学检查中常用的方法。此法可重复性强，在临床应用广泛，为评价心肌活力、评价预后提供科学依据。

【关键词】门控心肌灌注显像；冠心病；诊断

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.27..02

【Abstract】G-MPI can be obtained at the same time myocardial perfusion and left ventricular systolic and diastolic function parameters， is a common method for nuclear medicine examination at present. This method repeatability， widely used in clinic， for the evaluation of myocardial viability， provide a scientific basis for the evaluation of prognosis.

【Key words】Gated myocardial perfusion imaging； Coronary heart disease； Diagnosis

冠状动脉粥样硬化性心脏病所致的心功能不全是其主要死因之一。G-MPI在应用在临床使得诊断冠心病的灵敏度高，同时对治疗和预后也有重要影响。

1 G-MPI的概述

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）患者在接受治疗前先评价左心室功能非常有必要。首次通过法核素心室造影（FRNV）、平衡法门控心室造影（ERNV）和MPI是心室功能评价的主要核素检查方法。FRNV临床常用于右心室功能的检测。ERNV通过注射99mTc，等到心血管中标记的红细胞达到平衡状态后完成采集，通过对局部感兴趣区实施处理，会有时间-放射性曲线自动形成，从而能够从中获取功能参数，是评价左心室功能及射血分数（EF）最为经典和准确的方法，不足之处是ERNV需要自身生理信号（如心电图的R波）来触发，而且随着超声心动图在临床的推广，ERNV的应用显著下降。MPI是心肌细胞摄取显像剂之后，经对心室轮廓、外膜、心内膜进行描绘，对左室腔、左室心肌界线确定，定量测定左心室收缩的整体功能以及局部功能可以按照左室舒张到收缩末期的显像改变、容积改变、内膜偏移情况进行。G-MPI不足之处是不能准确测定右心室功能。但是MPI能综合得到心脏功能参数、心肌血流灌注状况，从而能够缩短采集所需的时间，也能减少患者受检时受辐射剂量，所以检查量持续增加。当前双核素显像中门控技术应用较广，尤其是一起采集99mTc-MIBI/18F-FDG双核素能够对心肌灌注、代谢情况、局部室壁运动、左室射血分数（LVEF）、室壁增厚率等进行了解[1，2]。

左心室功能参数主要指标有收缩末期容积（ESV）、舒张末期容积（EDV）、LVEF、 高峰射血率（PER）高峰充盈率（PFR）前1/3充盈率（MFR/3）充盈达峰时间（TTPF）等。其中LVEF在判断预后、评价心功能、随访评价中应用较多。室壁增厚率、局部室壁运动是对左心室局部功能进行评价的常用指标[3]。定量门控心肌显像可以对局部室壁运动进行准确评价，不过针对伴有缺血性心脏病的患者，考虑到其内膜的堆积、心脏运动过度，难以准确测定室壁运动异常程度，而利用室壁增厚率可以将其局部收缩功能准确反映[4]。研究发现通过G-MPI能够得到左心室形态、左室舒张功能参数，不过还需要进一步分析[5]。

2 冠心病中G-MPI的应用

2.1 心肌缺血程度评价

运动量不同诱导负荷G-MPI会形成程度不一的心肌缺血，还会出现左心室收缩功能异常，运动停止后大部分患者心功能能够恢复，不过缺血患者中部分患者心功能异常会存在持续，直至运动后大约一小时，表明这些患者冠状动脉狭窄改变非常明显[6]。相较于静息显像，利用负荷后持续的室壁运动异常对冠状动脉严重狭窄实施诊断灵敏度好。

2.2 危险度分层、预后

G-MPI测得的负荷后ESV、LVEF与灌注、临床资料比较能够更准确对非致死性心肌梗死、心脏性死亡进行预测，通过LVEF和ESV划分危险度。Sharir等[7]研究显示，如果EF<45%，或者患者ESV>70 mL，无论血流灌注异常程度怎样，死亡率均很高；但是如果EF≥45%，或者患者ESV≤70 mL，即便灌注异常严重，死亡率也不高，同时EF值、心脏性平均死亡率为指数关系，通过这一相关关系得到的方程式可以将研究对象划分為低危、中危、高危不同类别：第一，低危人群，EF超过50%，心脏性死亡率不足l%；第二，中危人群，EF处于30%～50%，心脏性死亡率l%～4%；第三，高危人群，EF<30%，心脏性死亡率超过4%。冠心病危险度分层一般通过结合负荷后的EF值（经G-MPI得到）、心肌缺血总量{表示为负荷评分和静息评分的总差分值（SDS）}为基础的。研究发现[7]，SDS为 0～1的无心肌缺血的患者，不管其心功能正常，或者存在轻、中度异常，这类患者的心脏死亡率都不会超过l%；SDS>7心肌存在严重缺血，但是EF超过50%并且EF 30%～50%的患者，其心脏死亡率一般都在l%以上；SDS为2～7心肌存在轻度到中度缺血，同时左心室功能没有异常的患者，其心脏性死亡可能性在0.7%左右，但是如果患者心室功能存在轻、中度不全，心脏性死亡率会有比较大的升高，危险度为中度，比重在2.2%左右；另外EF<30%的左心室功能严重不全的患者，不管其心肌缺血严重程度如何，其心脏死亡率均会超过4%[8]。所以，针对非心脏性手术患者手术开始前的危险度分层，针对心脏事件发生的预测，应用G-MPI的价值非常明显。endprint

2.3 心肌活力判断

G-MPI主要经血流灌注低位置的局部收缩功能判断心肌的存活力。但是如果心肌节段没有功能，那么就不能证明心肌是否有活力，其中原因为慢性缺血心肌的收缩功能较正常明显减低，或者不存在无收缩功能。如果使用多巴酚丁胺等对心肌收缩力存在影响的药物，使用后能够明显改善慢性缺血心肌收缩功能。依照这一情况可以比较准确的鉴别活力还是非活力心肌。

2.4 再血管化治疗的随访

G-MPI检查具有非常满意的重复性，能够对再血管化接受治疗后左心室功能的改善情况进行评价，同时可以评估左心室功能在手术开始前、手术结束后的变化。有冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉球囊扩张术（PTCA）是应用比较多的治疗再血管化的方法。假设G-MPI测得术后LVEF有明显上升，ESV有明显下降，表明术后功能得到显著改善，或者可以经局部EF水平对局部收缩功能改善情况进行判断。有研究[8]结果发现，CABG手术结束后的患者通过室壁增厚率能够比较准确的判断预后，考虑是因为CABG术后左室前壁中部的收缩移动会直接影响局部室壁运动，导致间隔功能会被低估，侧壁功能会被高估。

3 G-MPI优势

G-MPI是经心电图R波进行采集触发，在重建图像期间，其不会出现由于心脏搏动而使得常规心肌体层显像中心无法清晰显示室壁边缘，图像分辨率得到显著提高；不会受到心脏运动因素造成的影响。同时G-MPI舒张末期图像可以将病灶准确检出，这主要是由于从舒张末期图像中能够发现心脏有变大，心室壁有变薄，受到心脏运动影响使得伪影减少，减弱了心室容积变化造成的影响，导致通过舒张末期体层图像可以了解心肌梗死、缺血状况，能够准确显示出小心脏和小左心室的心肌灌注异常、微小心肌灌注异常。

参考文献

[1] 沈 锐，刘秀杰，史蓉芳，等.门控99mTc-MIBI/18F-FDG双核素同时采集显像评价左心室功能.中华核医学杂志，2002，22（5）：263-265.

[2] Yamakawa Y， Takahashi N， Ishikawa T， et aI. CIinicaI usefuIness of ECG-gated 18F-FDG PET combined with 99mTc-MIBI gated SPECT for evaIuating myocardiaI viabiIity and function. Ann NucIMed， 2004， 18（5）：375-383.

[3] Mohan HK，Livieratos L，GaIIagher S，et aI. Comparison of myocardiaI gated singIe photon emission computerised tomography，pIanar radionucIide ventricuIography and echocardiography in evaIuating Ieft ventricuIar ejection fraction，waII thickening and waII motion. Int J CIin Pract，2004，58（12）：1120-1126.

[4] Kikkawa M，Nakamura T，Sakamoto K，et aI. Assessment of Ieft ventricuIar diastoIic function from guantitative eIectro- cardiographic gated 99mTc-tetrofosmin myocardiaI SPECT. Eur J NucI Med，2001，28（5）：593-601.

[5] PauI AK，Nabi HA. Gated myocardiaI perfusion SPECT：Basic principIes technicaI aspects and cIinicaI appIication. J NucI Med TechnoI，2004，32（4）：179-187.

[6] Emmett L，Iwanochko RM，Freeman MR，et aI. ReversibIe regionaI waII motion abnormaIities on exercise technetium-99m gated cardiac singIe photon emission computed tomography predict high-grade angiographic stenoses. J Am CoII CardioI， 2002，39（6）：991-998.

[7] 陈小明.SPECT在冠心病危险分层方面的应用.国外医学·放射医学核医学分册，2004，28（3）：101-105.

[8] 李 眉，戴皓洁，路亚枫.门控心肌断层顯像对CABG术后左室功能的评价.中国医学影像技术，2005，21（3）：456-459.

本文编辑：刘帅帅endprint